Введение

Хронический эндометрит (ХЭ) - воспалительный процесс с нарушением структуры и функции эндометрия, вариабельность частоты которого объясняется трудностями диагностики. Латентное течение и стертая клиническая симптоматика, неоднозначная интерпретация результатов различных методов верификации определили дис- куссионность представлений о причастности заболевания к репродуктивным потерям (РП) [1, 2]. Полагают, что ХЭ выступает причиной бесплодия (12-46%), необъяснимого генеза - в 28%, рецидивирующего невынашивания (12%), повторных неудач ЭКО (30%) и низкой частоты имплантации (11,5%) [3, 4, 5]. Категория женщин с «абортным» менталитетом [6, 7] , 40% из которых прерывают первую беременность, в отсутствие реабилитационного курса представляют группу риска РП: па- томорфологическое подтверждение ХЭ имеется в 25% образцов слизистой матки.

Очевидные современные предикторы ХЭ: травма эндометрия при абортах и прочих внутриматоч- ных манипуляциях в условиях превалирования в вагинальном биотопе вагинозассоциированных инфектов, персистенция которых обусловлена ростом соматической и гинекологической заболева

Недиагностированные и неучтенные случаи заболевания в отсутствие фундаментального обследования и реабилитационного курса женщин с РП создают прецедент порочного круга невынашивания.

«Слабым звеном» в детекции ХЭ признана микробиологическая диагностика: редкость выявления инфекта в образцах слизистой матки не исключает его триггерной роли с последующей элиминацией. Отсутствие микробной контаминации эндометрия может быть связано с трудностями идентификации микробной культуры, особенно - анаэробов. Констатация распространенности негонококковых и нехламидийных эндометритов подтверждается фактами лейкоцитарной инфильтрации слизистой в присутствие наличия в цервикальном канале микоплазмы гениталиум, вирусов и трихомона- ды, как и «супербактерий» (кишечной палочки, энтерококка, стафилококка). Оспариваемую ранее роль условно-патогенной флоры в генезе ХЭ подтверждают факты контаминации анаэробными кокками и вагинозассоциированными инфектами с развитием воспалительного процесса в слизистой матки. Однако следует исключить возможность контаминации образцов эндометрия цервикальной и вагинальной флорой в процессе исследования.

Заключение сессии FIGO (2012) о возможности утверждения аутоиммунного генеза ХЭ в отсутствие инфекционного фактора позволяет утверждать наличие патогенетически различных вариантов заболевания.

Влияние бессимптомной персистенции микроорганизма при верификации хронического воспалительного процесса в слизистой поднимает вопрос анализа изменения динамического равновесия системы «микроб-макроорганизм» в ракурсе патоморфологических стигм заболевания. Вопросы патогенетических подходов при терапии ХЭ неотделимы от изучения механизмов контроля эндометриального роста, дефектного при хроническом воспалении. Малоизучено влияние инфектов как триггеров избыточной пролиферации слизистой или проапоптической направленности процессов, особенно - во взаимосвязи с изменениями микроархитектоники и рецепторной активности [10].

Контроль инфектом численности клеточных популяций эндометрия определяет баланс про - и антиапоптических факторов. Управление пролиферативными каскадами в эндометрии оценивают по экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, маркера пролиферации Ki-67, эффекторных каспаз апоптоза. Триггерная роль блокаторов апоптоза доказана для гонококка, микоплазмы хоминис, но детально - для хламидий за счет деградации проапоптических белков семейства ВНЗ и стимуляции экспрессии антиапоптических белков Bel и IAP [11]. Обсуждение роли инфекта как триггера клеточной пролиферации будет способствовать пониманию тонких механизмов эндометриального повреждения, индукция которых предопределяет каскад воспалительных событий и гиперпластической реакции эндометрия.

Возвращаясь от микрополомок на макроуровень, отметим доказанный факт различных морфологических феноменов при ХЭ, однако неоднозначными остаются вопросы: что же такое атрофия - заключительная фаза хронического воспаления или следствие впервые возникшей и прогрессирующей дистрофии? Гиперпластическая реакция слизистой матки при ХЭ выступает опровержением изолированной роли прогесте- рондефицитных состояний в генезе невынашивания и доказывает, что необоснованное назначение антибиотиков активирует аутоиммунные процессы. Представляется значимым обсуждение концепции микробной индукции дисбаланса процессов апоптоза и пролиферации эндометрия.

Цель исследования: расширить знания о патогенезе хронического воспаления слизистой оболочки матки в результате исследования рецепции к маркерам клеточной пролиферации/апоптоза и стероидным гормонам при разных его типах в зависимости от характера микробной колонизации слизистой матки.

Материалы и методы

Проспективно обследована группа из 345 женщин с ранними репродуктивными потерями (наличием в анамнезе неразвивающейся беременности, самопроизвольного выкидыша, артифициаль- ного аборта, неудач ЭКО сроком до 6 месяцев после внутриматочного вмешательства), у которых гистологически верифицирован ХЭ.

Методы исследования: микробиологическое (ПЦР-диагностика, бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, слизистой матки); инструментальные (гистероскопия). Пайпель-биопсия эндометрия выполнена на 7-9 день м.ц., в ходе гистероскопии и на 22-24 день м.ц. с целью уточнения состояния слизистой, с па- томорфологическим исследованием.

Верификацию ХЭ осуществляли с выделением макротипов (гистероскопическая оценка толщины слизистой, в динамике цикла, окраски - наличие гиперемии или бледность, фокальная или диффузная гиперемия, микрополипы, сосудистые реакции): гипер-, гипопластический и смешанный.

Иммуногистохимическое исследование эндометрия: оценка экспрессии рецепторов к эстрогенам, прогестерону («Dako», Дания), маркера пролиферации слизистой (Ki-67) и апоптоза (СРР32).

Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ Statistica for Windows, Release 9.0 компании StatSoft Inc., США (2010). Достоверность различий оценивали методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стью- дента и у2. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05 (t>2,0).

Результаты и обсуждение

Морфологическое исследование биоптатов эндометрия показало его вариабельность при различных макротипах ХЭ.

Выраженную воспалительную инфильтрацию стромы лимфоцитами - очаговую (преимущественно, при гипопластическом макротипе - 69,2%, р<0,05) и диффузную (при остальных - гиперпластическом (80,7%, р<0,05) и смешанном (68,5%, р<0,05)) расценивали как один из основных признаков ХЭ, дополняемый другими стигмами. Плазматические клетки выявляли только в 75,2% при смешанном и гиперпластическом макротипах и 53,3% - гипопластическом (р<0,05), вопреки представлениям о константной их инфильтрации воспаленной слизистой.

Дистрофические процессы эндометрия, фи- бротическая перестройка стромы и стенок спиральных сосудов в исходе проапоптической активности при срыве равновесия «пролифера- ция-программированная гибель клеток» преобладали при гипопластическом макротипе ХЭ (85%) и встречались у 37,8% женщин со смешанным (р<0,05). С позиции современных представлений, атрофию эндометрия следует рассматривать не только как вариант воспаления, но и как самостоятельный, впервые возникший процесс, связанный с нарушением регенераторно-пластического потенциала слизистой матки.

Фиброз стромы, очаговый - преимущественно периваскулярный, диффузный - с вовлечением больших участков слизистой (гистероскопически в небольшом проценте выявляли внутриматочные синехии). Гиперплазия слизистой на фоне сосудистой реактивности, с констатацией кровоизлияний в строму (40,6%) - очаговая или диффузная встречалась у 79,8% женщин с одноименным гиперпластическим макротипом ХЭ. Представительниц со смешанным макротипом отличала гистологическая неоднородность эндометрия - за счет чередования зон фиброза и атрофии при сниженной активности компенсаторно-восстановительных реакций клеточного обновления.

Превалирование очаговой гиперплазии слизистой матки при смешанном макротипе ХЭ (62,1%) выявляли вкупе с признаками продуктивных васкулитов (31,5%). Ди схрон оз эндометрия, отсутствие децидуоподобного метаморфоза и неадекватность ангиогенеза при наличии прочих маркеров ХЭ возможно интерпретировать как предикцию морфологической несостоятельности лютеиновой фазы цикла, коррекция которой исключительно прогестеронотерапией сопряжена с риском повторного невынашивания [1]. Вероятно, в основе реакции эндометрия на повреждение лежит различная фенотипическая экспрессия эпителиоцитов, причем атрофия может служить примером адаптивной реакции клетки [11].

Выделение различных гистероскопических макротипов ХЭ с характерной для каждого варианта морфологической картиной и микробных представителей объясняет интерес к изучению сбалансированности процессов апоптоза и пролиферации. Предопределенность фертильной «состоятельности» слизистой - способности к имплантации и пролонгированию беременности [12], сохранностью рецепторного аппарата обосновывает интерес к изучению экспрессии рецепторов стероидных гормонов и клеточного роста при ХЭ.

Анализ вариабельности эндометриальной рецептивное™ с позиций индукции изменений слизистой инфектами позволит приблизиться к пониманию сути гистопатических особенностей, присущих каждому из макротипов.

Персистенция в слизистой матки энтерококков, кишечной палочки и анаэробов при гипопластическом макротипе ХЭ реализовалась в снижение экспрессии стероидных рецепторов в железах и строме (р<0,05). Преобладание процессов запрограммированной клеточной гибели подтверждалось значительной экспрессией белка СРР-32 эпителием желез и стромы, тогда как уровень маркера пролиферации Ki-67 оказался резко снижен. Очевидна корреляция подобных деструктивных процессов с персистенцией в эндометрии низкоиммуногенных условно-патогенных микроорганизмов. Подобная ситуация может выступать следствием значительного нарушения эпителиально-стромальных взаимоотношений либо гибели самих клеток, либо утраты ими рецепторов, учитывая деструктивные последствия избыточной продукции проапототических белков. Логичность наших выводов подтверждают заключения других авторов [13] о дискринизме в эндометрии при неадекватной рецепторной активности и выраженной десквамации гландулоцитов маточных желез, предрасполагающих к репродуктивным потерям. Очевидно, что бактериальная мимикрия вкупе с антигенным дрейфом и способностью инфектов управлять апоптотической гибелью клеток организма-хозяина определяет контроль инфектом численности клеточных популяций эндометрия.

Комбинация условно-патогенных штаммов, анаэробов с микоплазмами и вирусом простого герпеса (ВПГ2) определяла избыточную экспрессию рецепторов к эстрогенам в железах (р<0,05) и низкую - в строме (р< 05), соответствующую показателям здоровых женщин (с неизмененной слизистой) - к прогестерону. Реактивный характер воспалительных изменений при смешанном макротипе ХЭ коррелировал с некоторой несбалансированностью процессов пролиферации и апоптоза, причем темпы активации процессов клеточного обновления доминировали. Очевидно, что лимфоцитарная воспалительная инфильтрация вкупе с картиной морфологического «мозаицизма» - зон атрофии с очаговой гиперплазией обеспечивалась за счет избыточной экспрессии эффекторной каспазы апоптоза - каспазы-3 наряду с повышенным содержанием Ki-67 в эпителии желез и строме.

Инфицирование эндометрия хламидиями, ВПГ2, их сочетанием при гиперпластическом макротипе соответствовало гиперэкспрессии рецепторов к эстрогенам в железах при значительном снижении в строме (р<0,05). Уровень прогестероновой рецепции оказался разнонаправленным: снижен в железах (р<0,05) и нормальный в строме. Подобный рецепторный дисбаланс соответствовал гиперпластической направленности пула эндометриальных клеток. Модификация молекул управления пролиферативными каскадами оказалась избыточной за счет маркера Ki-67 в эпителиальных и стромальных клетках эндометрия, значения каспазы-3 оказались сниженными.

Заключение

Следовательно, ремоделирование воспаленной слизистой матки реализуется в характерных для каждого макротипа особенностях патоморфо- за и гомеокинеза, обусловленных вариабельностью баланса процессов клеточной пролиферации и апоптоза.

Морфологической основой гипопластического макротипа выступают дистрофически-атрофиче- ские изменения эндометрия, смешанного - чередование участков дистрофии и фиброза, гиперпластического - индукция микрополиповидных разрастаний на фоне единой для всех лимфоцитарной инфильтрации слизистой. Темпы клеточного обновления слизистой матки при ХЭ детектированы активностью персистирующих в эндометрии инфектов: при эндометриальной дистрофии - диагностически значимых титров условно-патогенных штаммов (кишечной палочки, энтерококка, анаэробов, бактероидов), при «мозаицизме» слизистой - микоплазм, их ассоциаций с ВПГ2 и условно-патогенных штаммов, гиперпластическом макротипе - хламидиями, ВПГ2 и их сочетанием.

Изучение маркеров сигнальных цепочек управления пролиферативными каскадами на эндометриальном уровне в сопоставлении с ответом на внедрение патогенного инфекта и морфологическими преобразованиями способствует расширению представлений о патогенетических вариантах ХЭ, соответственно, выбору дифференцированной терапии с целью восстановлению фертильного потенциала после репродуктивных потерь.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Овсянникова Т.В., Камилова Д.П., Феоктистов А.А. Оценка частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения. Гинекология. 2009; 3: 31-34. [Ovsyannikova TV., Kamilov D.P., Feoktistov А.А. Estimation of frequency, morphological, and microbiological structure of chronic endometritis in patients with tubal-peritoneal form of infertility and unsuccessful attempts of in vitro fertilization. 2009; 3: 31-34. (In Russ, English abstract)].


2. Johnston-MacAnanny E.B., Hartnett J., Engmann L.L. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010; 93(2): 437-441.


3. Петров Ю.А., Радзинский B E., Калинина E.A., Возможности таргентной терапии хронического эндометрита с учетом патоморфотипа. Медицинский вестник Юга России. 2015; 4: 71-75.[Petrov Y.A., Radzinsky, V.E., Kalinina Е.А., Shirokova D.V., Polina M.L. The possibility of targeted therapy of chronic endometritis based on patomorfologia. Medical journal of Southern Russia. 2015; 4: 71-75. (In Russ., English abstract)].


4. Радзинский B E., Петров Ю.А., Калинина E.A. и др. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита. Казанский медицинский журнал. 2017; 98(1): 27-34. [Radzinsky V.E., Petrov Yu.A., Kalinina E.A., Shirokova D.V., Polina M.L. Pathogenic characteristics of selected types of chronic endometritis. Kazan medical journal. 2017; 98(1): 27-34. (In Russ., English abstract). 001:10.17750/ KMJ2017-27],


5. Широкова Д.В., Калинина E.A., Полина М.Л., Петров Ю.А. Морфофункциональная вариабельность эндометрия как основа дифференцированного лечения бесплодия. Современные проблемы науки и образования. 2015; 6-0: 270. [Shirokova D.V., Kalinina Е.А., Polina M.L., Petrov Yu.A. Morphofunctional variability of the endometrium as a basis for differentiated treatment of infertility. Modern problems of science and education. 2015; 6-0: 270. (In Russ., English abstract)].


6. Петров Ю.А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016; 5-5: 751-753. [Petrov Yu.A. Awareness of medical students in matters of contraception. International journal of applied and fundamental research. 2016; 5-5: 751-753. (In Russ., English abstract)] .


7. Петров Ю.А., Байкулова Т.Ю. Современные представления о проблеме искусственного прерывания беременности (обзор литературы). Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016; 8-5: 727-731. [Petrov Yu.A., Baikulova T.Y. Modern views on the problem of artificial interruption of pregnancy (literature review). International journal of applied and fundamental research. 2016; 8-5: 727-731. (In Russ., English abstract)].


8. Петров Ю.А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита. Кубанский научный медицинский вестник. 2016; 3: 113-118. [Petrov Yu. A. Role of microbial factor in the Genesis of chronic endometritis. Kuban nauchnyj medical vestnik. 2016; 3:113-118. (In Russ., English abstract). 001:10.25207/1608- 6228-2016-3-113-118].


9. Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome. Fertil Steril. 2011; 96(6): 1451-1456.


10. Maybin J.A., Critchley Н.О., Jabbour H.N. Inflammatory pathways in endometrial disorders. Mol Cell Endocrinol. 2011; 15(335): 42-51.


11. Bohme L., M. Albrecht M., Riede O. Chlamydia trachoma- tis-infected host cells resist dsRNA-induced apoptosis. Cell Microbiol. 2010; 12(9): 1340-1351.


12. Mishra K., Wadhwa N., Guleria K. ER, PR and Ki-67 expression status in granulomatous and chronic non-specific endometritis. Obstet Gynaecol Res. 2008; 34(3): 371-378.


13. Коваленко В.Л., Воропаева E.E., Казачков Е.Л. Патоморфология эндометрия при бактериальном вагинозе, ассоциированном с хроническим эндометритом. Архив патологии. 2008; 2: 6-8. [Kovalenko V.L., Voropayeva Е.Е., Kazachkov E.L. Endometrial pathomorphology in bacterial vaginosis associated with chronic endometritis. Archives of pathology. 2008; 2: 6-8. (In Russ., English abstrakt)].

Поступила /Received 26.01.2017 Принята в печать /Accepted 02.08.2017