Концепция новых национальных клинических рекомендаций по ожирению
Опубликована Апрель 1, 2016
Последнее обновление статьи Окт. 13, 2022
Цель. Предложитъ для обсуждения концепцию новых Национальных клинических рекомендаций по ожирению.
Материал и методы. На основе анализа наиболее важных существующих документов и рекомендаций по проблеме ожирения (EASO guidelines (2008, 2014), NICE Guidelines (2012, 2014), AHA/ACC/TOS Guidelines (2013), AACE Advanced Framework (2014), ASBP Algorithm (2014), The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity (2015), Physical Activity Guidelines for Americans (2008), ACC/AHA Lifestyle Guidelines (2013), Dietary Guidelines for Americans (2015) разработана концепция Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения.
Результаты. Разработана новая отечественная, целостная, оригинальная, но вместе с тем гармонизированная с существующими зарубежными рекомендациями, концепция для последующей разработки междисциплинарных клинических рекомендаций по ожирению.
Заключение. Представлены для обсуждения медицинским сообществом основные положения будущих Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения.
Ключевые слова
Ожирение, классификация, критерии диагностики
В настоящее время ожирение стало одной из важнейших медико-социальных проблем в Российской Федерации (РФ). Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 201 Зг 24,1 % населения нашей страны имели ожирение, и по этому показателю РФ находилась на 8 месте в мире [1]. С учетом того, что в мире количество лиц с ожирением увеличивается приблизительно на 1% в год, ближайшие перспективы не выглядят оптимистичными. В связи с этим необход има национальная программа по борьбе с ожирением, и одним из ее важных элементов могут стать Национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения.
Создание современных клинических рекомендаций по ожирению, безусловно, требует междисциплинарного подхода с участием терапевтов, кардиологов, эндокринологов, хирургов, реабилитологов, диетологов, специалистов по профилактической
медицине и т.д. Поэтому на самом начальном этапе целесообразно выработать консенсус по ряду ключевых позиций разрабатываемого документа, чтобы избежать ненужной полемики в будущем.
В Европе опубликовано несколько важных документов за последние годы: EASO guidelines (2008, 2014), NICE Guidelines (2012, 2014), а всего в настоящее время около 45 стран, в том числе и РФ (2011, 2014) [2-6], имеют свои Национальные рекомендации по различным аспектам ожирения.
Особенно активно разработка рекомендаций по ожирению ведется в США, что вполне объяснимо, так как эта страна занимает второе место в мире по распространенности ожирения (31,8%). В течение последних двух лет появились документы АНА/АСС/ TOS Guidelines (2013, [7]), AACE Advanced Framework (2014, [8]), ASBP Algorithm (2014, [9,10]), The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity (2015, [И]), которые касаются проблемы ожирения, но существенно различаются между собой по целям, задачам, методологии создания и вопросам классификации. К этому перечню также необходимо добавить Physical Activity Guidelines for Americans (2008, [12]), ACC/AHA Lifestyle Guidelines (2013, [13]), Dietary Guidelines for Americans (2015, [14]). При этом все эти документы, при несомненном наличии различий не противоречат, а скорее дополняют друг друга.
Таким образом, большое количество различных рекомендаций является предпосылкой ддя их гармонизации и формулировки консолидированной экспертной позиции по РФ в рамках Национальных российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения с учетом особенностей Национальной системы здравоохранения, существующей правовой базы и необходимостью решения проблем ожирения, прежде всего, в первичном звене здравоохранения.
Существующая классификация ВОЗ 1997г основана на оценке ожирения только по ИМТ. При этом игнорируются современные представления о гетерогенности ожирения, роли висцеральных жировых депо, метаболических фенотипах ожирения и, главное, она не в полной мере позволяет оценить индивидуальный кардиометабол ический риск (КМР) у пациента. В 2013г American Association of Clinical Endocrinologists и American college of Endocrinology предложили новую классификацию ожирения [8], главной особенностью которой стало признание, что ожирение является хроническим заболеванием со специфическим набором осложнений и признанием факта наличия “метаболически здорового” ожирения. Кроме этого, в перечень осложнений ожирения по критериям ААСЕ & АСЕ включены вторичные виды ожирения при генетических синдромах, гормональных заболеваниях, медикаментозных (ятрогенных) воздействиях. Хотя очевидно, что состояний, когда ожирение само является осложнением основного заболевания, не должно быть в перечне осложнений первичного ожирения.
В силу вышеизложенного, необходима более четкая классификация ожирения как хронического заболевания, учитывающая современные представления о его гетерогенности и степени индивидуального КМР.
Прежде всего, необходимо признать, что ожирение — это хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий КМР, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания.
Предлагаемая классификация позволяет с использованием простых методов антропометрического
и клинического обследования провести стратификацию пациентов по КМР, оценивать метаболический фенотип ожирения.
Представляется целесообразным, сохранив оценку ИМТ по ВОЗ, дополнить его оценкой фенотипа ожирения и КМР (таблицы 1-4).
Целый ряд метаболических и гемодинамических нарушений, а также патологий многих органов и систем часто ассоциированы с ожирением. В настоящее время нет четкой позиции, являются ли эти состояния осложнением ожирения, либо они представляют собой сопутствующие заболевания, возникновение и прогрессирование которых усугубляется наличием ожирения. В данном документе предполагается рассматривать эти состояния как ассоциированные (сопутствующие) заболевания.
К заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:
Формулировка диагноза
При формулировке диагноза “Ожирение” необходимо отразить все компоненты диагноза, представленные в классификации.
В диагнозе необходимо указать наличие и степень ожирения по ИМТ, выбрать метаболический фенотип ожирения и указать степень КМР
Пример диагноза: Ожирение, степень 2, МТФ, высокий риск кардиометаболических осложнений.
Диагноз всех остальных заболеваний, сопутствующих ожирению, формулируется в соответствии с принятыми стандартами МКБ — X.
Изначально понятие “метаболический синдром” было предложено для выделения кластера лиц, имеющих повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа.
В настоящее время существует как минимум семь (WHO-World Health Organization; EGIR-European Group for the Study of Insulin Resistance; NCEP-ATP Ш-National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III; AACE-American Association of Clinical Endocrinologists; IDE-International Diabetes Federation; Международного института метаболического синдрома, “Рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома ВНОК”, согласованное определение IDE (Международной диабетической федерации), NHLBI (Национального института сердца, легких и крови), ВОЗ, IAS (Международного общества атеросклероза) и IASO (Международной ассоциации по изучению ожирения) 2009г) [22-31] альтернативных определений и критериев диагностики метаболического синдрома. Также отсутствуют какие-либо прогностические данные, касающиеся преимуществ различных критериев постановки диагноза метаболического синдрома
В связи с этим становится очевидным, что во врачебном сообществе отсутствуют единые критерии для кластера симптомов, ассоциируемых с метаболическим синдромом. При этом сильное влияние на критерии его диагностики оказывают этнические особенности.
Все критерии диагностики метаболического синдрома предполагают наличие трех его компонентов. Фактически речь идет о различных вариантах сочетания ожирения, повышенного АД, повышения уровня ЛПНП, триглицеридов, снижения ЛПВП, нарушений углеводного обмена.
В настоящее время оспаривается мнение о том, что метаболический синдром является полезной клинической концепцией, поскольку убедительно не доказано, что он что-то добавляет к прогностической силе своих отдельных факторов [32, 33]. Однако наличие метаболического синдрома в ряде рекомендаций считается фактором, повышающим суммарный риск (АГ), поэтому целесообразно определить его критерии для РФ. В настоящее время нет оснований рекомендовать выставлять “метаболический синдром” в качестве самостоятельного диагноза. В диагнозе целесообразно формулировать наличие тех компонентов, которые характеризуют конкретную нозологию — АГ, дислипидемия, абдоминальное ожирение. При этом ожирение по МКБ X является диагнозом хронического заболевания, для предупреждения осложнений которого необходимо лечить, прежде всего, само ожирение.
Разработка новых Национальных клинических рекомендаций “Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний” предполагает участие в этом процессе самого широкого круга врачей и специалистов различных специальностей, поэтому рабочая группа будет признательна за любые конструктивные предложения, замечания и возражения по предложенной концепции, которые могут быть направлены по адресу obesityrecom@rambler. ru и будут учтены при дальнейшей работе.