В настоящее время ожирение стало одной из важнейших медико-социальных проблем в Российской Федерации (РФ). Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 201 Зг 24,1 % населения нашей страны имели ожирение, и по этому показателю РФ находилась на 8 месте в мире [1]. С учетом того, что в мире количество лиц с ожирением увеличивается приблизительно на 1% в год, ближайшие перспективы не выглядят оптимистичными. В связи с этим необход има национальная программа по борьбе с ожирением, и одним из ее важных элементов могут стать Национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения.

Создание современных клинических рекомендаций по ожирению, безусловно, требует междисциплинарного подхода с участием терапевтов, кардиологов, эндокринологов, хирургов, реабилитологов, диетологов, специалистов по профилактической
медицине и т.д. Поэтому на самом начальном этапе целесообразно выработать консенсус по ряду ключевых позиций разрабатываемого документа, чтобы избежать ненужной полемики в будущем.

Нужны ли в РФ новые Национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения?

В Европе опубликовано несколько важных документов за последние годы: EASO guidelines (2008, 2014), NICE Guidelines (2012, 2014), а всего в настоящее время около 45 стран, в том числе и РФ (2011, 2014) [2-6], имеют свои Национальные рекомендации по различным аспектам ожирения.

Особенно активно разработка рекомендаций по ожирению ведется в США, что вполне объяснимо, так как эта страна занимает второе место в мире по распространенности ожирения (31,8%). В течение последних двух лет появились документы АНА/АСС/ TOS Guidelines (2013, [7]), AACE Advanced Framework (2014, [8]), ASBP Algorithm (2014, [9,10]), The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity (2015, [И]), которые касаются проблемы ожирения, но существенно различаются между собой по целям, задачам, методологии создания и вопросам классификации. К этому перечню также необходимо добавить Physical Activity Guidelines for Americans (2008, [12]), ACC/AHA Lifestyle Guidelines (2013, [13]), Dietary Guidelines for Americans (2015, [14]). При этом все эти документы, при несомненном наличии различий не противоречат, а скорее дополняют друг друга.

Таким образом, большое количество различных рекомендаций является предпосылкой ддя их гармонизации и формулировки консолидированной экспертной позиции по РФ в рамках Национальных российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения с учетом особенностей Национальной системы здравоохранения, существующей правовой базы и необходимостью решения проблем ожирения, прежде всего, в первичном звене здравоохранения.

Каким требованиям должны отвечать новые Национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения?

1. Рекомендации должны бытъ полезными как для врачей первичного звена (терапевт, врач общей практики), так и для кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, хирургов, акушеров-гинекологов;


2. Используемые критерии диагностики ожирения должны бытъ максимально информативными с точки зрения их прогностической ценности, доступными в реальной клинической практике на любом уровне оказания медицинской помощи, минимально затратными по времени и финансовым средствам;


3. Не противопоставлять, а гармонизировать существующие международные рекомендации и актуализировать национальные особенности;


4. Отражать базовые принципы лечения, как самого ожирения, так и ассоциированных с ним заболеваний и факторов риска;


5. Предлагать врачу алгоритм диагностики и лечения пациента с ожирением с оценкой эффективности соответствующих вмешательств;


6. Не противоречить существующей нормативноправовой базе (МКБ-Х, стандарт первичной медико- санитарной помощи при ожирении, Положение о военно-врачебной экспертизе, Правила признания лица инвалидом, инструкции по применению лекарственного препарата) РФ;


7. Учитывать современные научные данные об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении ожирения и данные доказательной медицины.

В чем должна состоять принципиальная новизна предлагаемых Национальных клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения?

Существующая классификация ВОЗ 1997г основана на оценке ожирения только по ИМТ. При этом игнорируются современные представления о гетерогенности ожирения, роли висцеральных жировых депо, метаболических фенотипах ожирения и, главное, она не в полной мере позволяет оценить индивидуальный кардиометабол ический риск (КМР) у пациента. В 2013г American Association of Clinical Endocrinologists и American college of Endocrinology предложили новую классификацию ожирения [8], главной особенностью которой стало признание, что ожирение является хроническим заболеванием со специфическим набором осложнений и признанием факта наличия “метаболически здорового” ожирения. Кроме этого, в перечень осложнений ожирения по критериям ААСЕ & АСЕ включены вторичные виды ожирения при генетических синдромах, гормональных заболеваниях, медикаментозных (ятрогенных) воздействиях. Хотя очевидно, что состояний, когда ожирение само является осложнением основного заболевания, не должно быть в перечне осложнений первичного ожирения.

В силу вышеизложенного, необходима более четкая классификация ожирения как хронического заболевания, учитывающая современные представления о его гетерогенности и степени индивидуального КМР.

Прежде всего, необходимо признать, что ожирение — это хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий КМР, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания.

Предлагаемая классификация позволяет с использованием простых методов антропометрического
и клинического обследования провести стратификацию пациентов по КМР, оценивать метаболический фенотип ожирения.

Представляется целесообразным, сохранив оценку ИМТ по ВОЗ, дополнить его оценкой фенотипа ожирения и КМР (таблицы 1-4).

Целый ряд метаболических и гемодинамических нарушений, а также патологий многих органов и систем часто ассоциированы с ожирением. В настоящее время нет четкой позиции, являются ли эти состояния осложнением ожирения, либо они представляют собой сопутствующие заболевания, возникновение и прогрессирование которых усугубляется наличием ожирения. В данном документе предполагается рассматривать эти состояния как ассоциированные (сопутствующие) заболевания.

К заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:

• Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН)


• Сахарный диабет 2 типа


• Артериальная гипертензия


• Іипертриглицеридемия/Дислипидемия


• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)


• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)


• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)


• Фибрилляция предсердий (ФП)


• Остеоартрит


• Стрессовое недержание мочи


• Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)


• Ограничение мобильности и социальной адаптации


• Психоэмоциональные расстройства и/или стигматизация

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза “Ожирение” необходимо отразить все компоненты диагноза, представленные в классификации.

В диагнозе необходимо указать наличие и степень ожирения по ИМТ, выбрать метаболический фенотип ожирения и указать степень КМР

Пример диагноза: Ожирение, степень 2, МТФ, высокий риск кардиометаболических осложнений.

Диагноз всех остальных заболеваний, сопутствующих ожирению, формулируется в соответствии с принятыми стандартами МКБ — X.

Метаболический синдром и ожирение

Изначально понятие “метаболический синдром” было предложено для выделения кластера лиц, имеющих повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа.

В настоящее время существует как минимум семь (WHO-World Health Organization; EGIR-European Group for the Study of Insulin Resistance; NCEP-ATP Ш-National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III; AACE-American Association of Clinical Endocrinologists; IDE-International Diabetes Federation; Международного института метаболического синдрома, “Рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома ВНОК”, согласованное определение IDE (Международной диабетической федерации), NHLBI (Национального института сердца, легких и крови), ВОЗ, IAS (Международного общества атеросклероза) и IASO (Международной ассоциации по изучению ожирения) 2009г) [22-31] альтернативных определений и критериев диагностики метаболического синдрома. Также отсутствуют какие-либо прогностические данные, касающиеся преимуществ различных критериев постановки диагноза метаболического синдрома

В связи с этим становится очевидным, что во врачебном сообществе отсутствуют единые критерии для кластера симптомов, ассоциируемых с метаболическим синдромом. При этом сильное влияние на критерии его диагностики оказывают этнические особенности.

Все критерии диагностики метаболического синдрома предполагают наличие трех его компонентов. Фактически речь идет о различных вариантах сочетания ожирения, повышенного АД, повышения уровня ЛПНП, триглицеридов, снижения ЛПВП, нарушений углеводного обмена.

В настоящее время оспаривается мнение о том, что метаболический синдром является полезной клинической концепцией, поскольку убедительно не доказано, что он что-то добавляет к прогностической силе своих отдельных факторов [32, 33]. Однако наличие метаболического синдрома в ряде рекомендаций считается фактором, повышающим суммарный риск (АГ), поэтому целесообразно определить его критерии для РФ. В настоящее время нет оснований рекомендовать выставлять “метаболический синдром” в качестве самостоятельного диагноза. В диагнозе целесообразно формулировать наличие тех компонентов, которые характеризуют конкретную нозологию — АГ, дислипидемия, абдоминальное ожирение. При этом ожирение по МКБ X является диагнозом хронического заболевания, для предупреждения осложнений которого необходимо лечить, прежде всего, само ожирение.

Разработка новых Национальных клинических рекомендаций “Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний” предполагает участие в этом процессе самого широкого круга врачей и специалистов различных специальностей, поэтому рабочая группа будет признательна за любые конструктивные предложения, замечания и возражения по предложенной концепции, которые могут быть направлены по адресу obesityrecom@rambler. ru и будут учтены при дальнейшей работе.

Литература

1. World health statistics 2013 (electronic resource). Russian (Мировая статистика здравоохранения, 2013 (электронный ресурс, http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/81965/7/9789244564585_rus.pdf?ua=1).


2. Bondarenko IZ, et al. Treatment of morbid obesity in adults. National clinical guidelines. Obesity and metabolism 2011; 3. Russian (Бондаренко И. 3. и др. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации. Ожирение и метаболизм 2011; 3).


3. Clinical practice guidelines for bariatric and metabolic surgery. Russian society of surgeons, the Society of bariatric surgeons. 2014. Russian (Клинические рекомендации по бариатрической и метаболической хирургии. Российское общество хирургов, Общество бариатрических хирургов. 2014). ния) 2009г) [22-31] альтернативных определений и критериев диагностики метаболического синдрома. Также отсутствуют какие-либо прогностические данные, касающиеся преимуществ различных критериев постановки диагноза метаболического синдрома.


4. Fried М, st si. International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders- European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF). Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Surg 2014; 24; 1:42-55.


5. StegengaH, etal. Identification, assessment, and management of overweight and obesity: summary of updated NICE guidance. BMJ 2014; 349: g6608.


6. VUmuk V, et al. An EASO position statement on multidisciplinary obesity management in adults. Obesity facts 2014; 7, 2; 96-101.


7. Jensen MD, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart
   Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Journal of the American College of Cardiology 2014; 63, 25 PA: 2985-3023.


8. Garvey W, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on the 2014 Advanced Framework for a New Diagnosis of Obesity as a Chronic Disease. Endocrine Practice 2014.


9. Seger JC, et al. American Society of Bariatric Physicians Obesity Algorithm: Adult Adiposity Evaluation and Treatment 2013.


10. Seger JC, et al. Obesity algorithm, presented by the American Society of Bariatric Physicians 2014.


11. Apovian CM, et al. Pharmacological management of obesity: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2015.


12. Physical Activity Guidelines Advisory Committee et al. Physical activity guidelines for Americans. Washington, DC: US Department of Health and Human Services 2008: 15-34.


13. Jakicic JM, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk 2013.


14. Rahavi E, etal. Updating the Dietary Guidelines for Americans: Status and Looking Ahead. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2015; 115, 2:180-2.


15. Al-Daghri NM, et al. Visceral adiposity index is highly associated with adiponectin values and glycaemic disturbances. European journal of clinical investigation 2013; 43, 2: 183-9.


16. Amato MC, et al. Cut-off points of the visceral adiposity index (VAI) identifying a visceral adipose dysfunction associated with cardiometabolic risk in a Caucasian Sicilian population. Lipids Health Dis 2011; 10, 183: 1-8.


17. Mohammadreza B, et al. Prognostic significance of the complex “Visceral Adiposity Index" vs. simple anthropometric measures: Tehran lipid and glucose study. Cardiovasc Diabetol 2012; 11:20.


18. Yang F, et al. Visceral adiposity index may be a surrogate marker for the assessment of the effects of obesity on arterial stiffness 2014.


19. Stenholm S, et al. Sarcopenic obesity-definition, etiology and consequences. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care 2008; 11,6: 693.


20. Guo F, Garvey WT Development of a Weighted Cardiometabolic Disease Staging (CMDS) System for the Prediction of Future Diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2015; 100,10: 3871-7.


21. Guo F, Moellering DR, Garvey WT The progression of cardiometabolic disease: validation of a new cardiometabolic disease staging system applicable to obesity. Obesity 2014; 22, 1: 110-8.


22. Mychka VB, Zhemakova YuV, Chazova IE. The recommendations of the experts of allRussian scientific society of cardiology for the diagnosis and treatment of metabolic syndrome (second revision). Doctor, ru 2010; 3: 15-8. Russian (Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Чазова И. E. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр). Доктор.ру 2010; 3: 15-8).


23. Alberti К, et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120, 16: 1640-5.


24. Alberti K, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome-a new world-wide definition. A consensus statement from the international diabetes federation. Diabetic medicine 2006; 23, 5: 469-80.


25. Gallagher EJ, LeRoith D, Karnieli E. The metabolic syndrome-from insulin resistance to obesity and diabetes. Medical Clinics of North America 2011; 95, 5: 855-73.


26. Grundy SM, et al. Definition of metabolic syndrome report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004; 109, 3: 433-8.


27. Junien C, Nathanielsz P Report on the IASO Stock Conference 2006: early and lifelong environmental epigenomic programming of metabolic syndrome, obesity and type II diabetes. Obesity Reviews 2007; 8, 6: 487-502.


28. Kassi E, et al. Metabolic syndrome: definitions and controversies. BMC medicine 2011; 9, 1:48.


29. Lorenzo C, et al. The National Cholesterol Education Program — Adult Treatment Panel III, International Diabetes Federation, and World Health Organization definitions of the metabolic syndrome as predictors of incident cardiovascular disease and diabetes. Diabetes care 2007; 30,1: 8-13.


30. O'Neill S, O’Driscoll L. Metabolic syndrome: a closer look at the growing epidemic and its associated pathologies. Obesity reviews 2015; 16, 1:1-12.


31. Prasad H, et al. Metabolic syndrome: definition and therapeutic implications. Postgraduate medicine 2012; 124, 1:21-30.


32. Benetos A, Thomas F, Pannier B, et al. Al I-cause and cardiovascular mortality using the different definitions of metabolic syndrome. Am J Cardiol 2008; 102: 188-91.


33. Nilsson PM, Engstrom G, Hedblad B. The metabolic syndrome and incidence of cardiovascular disease in nondiabetic subjects: a population-based study comparing three different definitions. Diabet Med 2007; 24: 464-472.