Ожирение в российской популяции - распространенность и ассоциации с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний
Опубликована Июнь 1, 2018
Последнее обновление статьи Окт. 13, 2022
Цель. Изучитъ распространенность ожирения и ассоциации с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний среди населения некоторых регионов России по данным исследования ЭССЕ-РФ.
Материал и методы. Обследованы представительные выборки населения 13 регионов России, всего 21768 участников, в т.ч. мужчин (п-8 304) и женщин (п=13464) 25-64 лет, в рамках исследования “Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний (ЭССЕ-РФ)”, с откликом -80%. Стандартный вопросник состоящему из 12 модулей, разработанному на основе адаптированных международных методик. Для оценки распространенности ФР были использованы стандартные эпидемиологические методы. Масса тела оценивалась в категориях индекса МТ (индекса Кегле: ИМТ = Масса тела, кг/рост, мг). МТ в категориях ИМТ оценивается как: недостаточная (ИМТ <18,5), нормальная (18,5< ИМТ <24,9), избыточная (25,0< ИМТ <29,9), ожирение I степени (30,0 <ИМТ <34,9), ожирение II ст. (35,0< ИМТ <39,9) и ожирение III ст. (ИМТ >40,0). Абдоминальное ожирение (АО) было оценено по критериям: для мужчин окружность талии (ОТ) >102 см и >88 см для женщин.
Результаты. Среднее значение ИМТ среди обследованных составило 27,6 кг/ м2 без гендерных различий. ИМТ увеличивается с возрастом только среди женщин. Окружность талии — 87,8 см ±0,1, среди мужчин была значимо выше женского (92,9 см vs 84,1 см, р<0,001), с возрастом увеличивается. Распространённость ожирения была выше среди женщин в сравнении с мужчинами: при оценке по ИМТ — 30,8% vs 26,9%, р<0,001, при оценке АО: 38,4% vs 24,3%, р<0,001. Частота ожирения среди женщин, проживающих в селе, была достоверно выше в сравнении с горожанками (р<0,001), а в группе высшего образования как при оценке по ИМТ (р<0,005), так и АО (р<0,001), среди мужчин разницы не выявлено. Какого-либо четкого географического градиента ФР обнаружено не было.
Распространенность ожирения с возрастом линейно увеличивается среди мужчин с 14,3% до 36,3%, р<0,001 среди женщин с 10,7% до 52,3%, р<0,001. АО было выше среди женщин в сравнении с мужчинами в каждой из анализируемых возрастных групп, причем с возрастом это разница усугубляется. В многофакторной модели были проанализированы ассоциации факторов риска и наличия любого типа ожирения. Тесная связь отмечена между ожирением и повышенными уровнями ТГ и глюкозы, злоупотреблением алкоголя. Наиболее выраженные ассоциации были выявлены между ожирением и АГ среди лиц обоего пола — ОШ: 2,71 и 2,52 у мужчин и женщин, соответственно. Отмечено линейное увеличение с ростом массы тела распространенности АГ и средних значений САД и ДАД.
Заключение. В Российской популяции ожирение наиболее тесно ассоциируется со злоупотреблением алкоголем, повышенным уровнем глюкозы, нарушениями липидного обмена и особенно сильно с артериальной гипертензией, факторами, частота которых с возрастом увеличивается. Бремя этих тесно связанных между собой ФР на систему здравоохранения будет нарастать в связи с увеличением доли пожилого населения в стране. Существующее положение дел требует комплексного подхода, основой которого должна бытъ государственная политика по контролю популяционных значений массы тела, начиная с детского возраста с вовлечением средств массовой информации, производителей пищевой промышленности, региональных властей.
Ключевые слова
Распространенность ожирения, ожирение в России, артериальная гипертензия., факторы риска неинфекционных заболеваний, избыточная масса тела
Ожирение и ассоциированные с ним сердечнососудистые заболевания (ССЗ), метаболические нарушения, а также почечная недостаточность представляют серьезную угрозу здоровью на популяционном уровне. Среди причин смерти лиц с ожирением на первом месте — ССЗ [1]. Как показали Ng, et al. в системном анализе, частота избыточной массы тела (МТ) и ожирения растет во многих странах [2], в большей мере — в развитых странах, чем в развивающихся, а число лиц, имеющих этот фактор риска, превосходит количество голодающих [3]. В Глобальном плане действий по профилактике неинфекционных заболеваний (ВОЗ) говорится о снижении распространенности ряда факторов риска (ФР), таких как употребление табака, низкая физическая активность. Однако среди добровольных целей пока не стоит снижение распространенности ожирения, говорится лишь о прекращении роста числа случаев [4]. Известно, что более 50% из 671 млн лиц с ожирением в мире проживает в 10 странах — США, Китай, Индия, Россия, Бразилия, Мексика, Египет, Германия, Пакистан и Индонезия, и за проанализированные 33 года не выявлено страны, іде эти показатели снижались бы.
С 1980г распространенность ожирения в мире увеличилась в 2 раза, параллельно растет распространенность сахарного диабета. Среди лиц старше 18 лиц в 2014г 39% имело избыточную МТ, а 13% — ожирение. Причем эта проблема актуальна уже в детском возрасте — свыше 41 млн детей до 5 лет страдают избыточной МТ, либо уже ожирением [5]. Распространенность ожирения у детей в мире значимо выросла в течение одного поколения и затронула многие регионы нашей страны [6, 7].
Как отмечают американские исследователи, около двух третей взрослого населения США имеют избыточную МТ, треть — ожирение. Эти показатели сами по себе очень настораживают, однако нельзя оставить без внимания колоссальные медицинские расходы, связанные с данными ФР [8-9]. Wang YC, et al. [10] было установлено, что лица с ожирением чаще посещают врача, расходы на их амбулаторное и стационарное лечение выше, чем на лиц без этого ФР. Было показано, что только прямые медицинские затраты на лиц с ожирением на 30% выше в сравнении с лицами без такового, а при наличии заболевания, ассоциированного с ожирением, — на 65-113%. В систематическом обзоре Withrow D, et al. отмечается, что с ожирением связано 0,7-2,8% прямых медицинских затрат в развитых странах, а в США — 7% [11].
Для оценки МТ в популяционных исследованиях наиболее широко используются индекс массы тела (ИМТ), а также окружность талии (ОТ) для оценки абдоминального ожирения. Медицинская общественность обсуждает возможность включения ожирения в параметры Шкал риска [12]. В последнее время идет постоянная дискуссия об индикаторах, которые будут наиболее точно отражать норму, коіда речь идёт о МТ. Причиной этого обсуждения является так называемый “парадокс ожирения” — U-образная кривая смертности в зависимости от показателей ИМТ, когда самый низкий риск общей и сердечнососудистой смертности отмечается в группе лиц с избыточной МТ [13, 14]. Однако, когда мы говорим о связи МТ таким фактором риска как артериальная гипертензия (АГ), то риск развития этого социальнозначимого заболевания растет параллельно увеличению МТ [15]. То есть, можно говорить о тесной линейной связи ожирения и АГ, следовательно, влияя на такой модифицируемый ФР, как ожирение, можно воздействовать на связанную с ним АГ.
Целью настоящего исследования стало изучение ассоциаций ожирения и факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) среди населения некоторых регионов России по данным исследования “Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний (ЭССЕ-РФ)”.
Материалом для анализа явились представительные выборки населения 13 регионов России, всего 21768 участников, в т.ч. мужчин (п=8304) и женщин (п=13464) 25-64 лет, обследованные в 2012-1014гг, в исследовании ЭССЕ-РФ, в котором использовали систематическую стратифицированную многоступенчатую случайную выборку, сформированную по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша [16]. Отклик составил -80%. Подробно методика формирования выборки и предпосылки к исследованию были описаны ранее [17]. Исследование было одобрено независимыми этическими комитетами трех федеральных центров: Государственного научно- исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России, Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России, Федерального медицинского исследовательского центра им. В. А. Алмазова. У каждого участника было получено письменное информированное согласие на проведение обследования.
Все обследуемые были опрошены по стандартному вопроснику, состоящему из 12 модулей, разработанному на основе адаптированных международных методик.
Измерение роста обследуемого, находящегося без обуви и верхней одежды, проводилось при помощи ростомера с точностью до 1 см, МТ — при помощи напольных электронных медицинских весов с точностью до 100 г. Окружность талии измерялась сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см. Анализировались возрастные группы: 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 года.
МТ оценивалась в категориях индекса МТ (индекса Кетле), рассчитываемого по формуле: ИМТ = МТ (кг) / рост (м ). Единица измерения — кг/м . Согласно классификации ВОЗ (1997, 2003) МТ в категориях ИМТ может оцениваться как недостаточная (ИМТ <18,5), нормальная (18,5< ИМТ <24,9), избыточная (25,0< ИМТ <29,9), ожирение I степени (30,0< ИМТ <34,9), ожирение II ст. (35,0< ИМТ <39,9) и ожирение III ст. (ИМТ >40). Абдоминальное ожирение (АО) было оценено по критериям: для мужчин ОТ >102 см и >88 см для мужчин и женщин, соответственно.
Для оценки распространенности ФР были использованы стандартные эпидемиологические методы, детально описанные ранее [17-20]. Измерение артериального давления проводилось на правой руке обследуемого автоматическим тонометром OMRON М2 Basic в положении сидя, после 5-минутного отдыха. Уровень АД измерялся двукратно с интервалом примерно 2-3 минуты. При анализе учитывалось среднее из двух измерений. АГ определялась при уровне систолического артериального давления (САД) >140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) >90 мм рт.ст., или если больной получал антигипертензивные препараты.
Статистический анализ данных проводили с помощью системы статистического анализа информации — SAS (Statistical Analysis System). В анализ включали следующие переменные: пол, возраст, социально-демографические характеристики, тип поселения, уровень образования, значения роста и веса и рассчитанные показатели ИМТ и абдоминального ожирения, уровни систолического и диастолического давления, статус лечения АГ. Ассоциации ФР и ожирения оценивались по отношению шансов (ОШ), рассчитанному методом логистической регрессии с 95% доверительным интервалом (ДИ), достоверность определяли по критерию х • Показатели были
стандартизованы по возрастной структуре населения Европы.
Среднее значение ИМТ среди обследованных составило 27,6 кг/м без гендерных различий (табл. 1). Окружность талии — 87,8 см +0,1, однако этот показатель среди мужчин был значимо выше женского (92,9 см vs 84,1 см, р<0,001).
Распространённость ожирения была выше среди женщин в сравнении с мужчинами: при оценке по ИМТ — 30,8% vs 26,9%, р<0,001, при оценке АО: 38,4% vs 24,3%, р<0,001 (рис. 1).
В то же время, при анализе распространенности ожирения в критериях по ИМТ и АО в зависимости от типа поселения отмечены интересные особенности — частота ожирения среди женщин, проживающих в селе, была достоверно выше в сравнении с горожанками (р<0,001), среди мужчин разницы не выявлено (табл. 2). При оценке в зависимости от статуса образования, среди женщин достоверно меньше значения в группе высшего образования как при оценке по ИМТ (р<0,005), так и АО (р<0,001), тогда как у мужчин достоверных различий не выявлено.
Исследование, охватившее 13 регионов страны, позволяет оценить региональную вариабельность этого показателя (табл. 2), однако какого-либо географического градиента обнаружено не было. Наибольшая распространенность ожирения отмечена среди женщин Воронежской, Тюменской и Кемеровской областей и среди мужчин — в Ивановской и Воронежской. Наименьшая — среди женщин Санкт-Петербурга и Самарской области и среди мужчин в Волгоградской и Самарской областях. Рассматривая распространенность АО, отметим, что частота его выше в Кемеровской и Воронежской областях среди женщин и в PCO-Алании и Кемеровской области среди мужчин. Регионы, где эти показатели наименьшие — Вологодская и Самарская области для женщин и Самарская, Тюменская, Волгоградская и Оренбургская области для мужчин.
Обращает на себя внимание линейный рост показателей МТ с возрастом у лиц 25-64 лет. Анализируя средний уровень ИМТ следует отметить, что достоверное градиентное увеличение этого показателя отмечено только среди женщин (с 23,7 среди 25-34-летних до 30,9 кг/м среди 55-64-летних, р<0,001). Если в самой молодой из анализируемых возрастных групп ИМТ был выше среди мужчин (р<0,001), то уже в старшей возрастной группе — среди женщин (р<0,001). Подобно ИМТ значения окружности талии увеличиваются с возрастом среди обоих полов (р<0,001), однако в каждой возрастной группе среди мужчин этот показатель был выше (табл. 1).
Частота общего ожирения растет с увеличением возраста как среди мужчин (с 14,3% до 36,3%, р<0,001), так и среди женщин (с 10,7% до 52,3%, р<0,001). Но в более молодой группе этот фактор риска выше среди мужчин, а начиная с группы 45-54-летних — среди женщин, и уже в 55-64-летнем возрасте распространенность ожирения среди женщин превосходит (р<0,001) таковую среди мужчин почти в полтора раза (рис. 2). Абдоминальное ожирение было выше среди женщин в сравнении с мужчинами в каждой из анализируемых возрастных групп, причем с возрастом это разница усугубляется — у 55-64-летних женщин этот ФР почти в 2 раза или в 1,8 раза выше, чем у мужчин.
Для более детального анализа ассоциации факторов риска и ожирения была построена многофакторная модель, отдельно для мужчин и женщин. Анализировалось наличие любого типа ожирения (по ИМТ или абдоминального). В таблице 3 представлены факторы риска и социально-демографические параметры, которые показали связь с ожирением. Были отмечены некоторые гендерные различия — в отличие от женщин, у мужчин не было отмечено связи с такими переменными, как тип поселения и уровень образования. Тесная связь отмечена между ожирением и повышенными уровнями ТГ и глюкозы, злоупотреблением алкоголя. Наиболее выраженные ассоциации были выявлены между ожирением и АГ среди лиц обоего пола — ОШ: 2,71 и 2,52 у мужчин и женщин, соответственно.
Говоря об ассоциациях с АД, обращает на себя внимание линейное увеличение с ростом МТ (табл. 4) распространенности АГ и средних значений САД и ДАД — если в группе с нормальной МТ стандартизованная по возрасту, частота АГ составляет 32,9% и 26,0% среди мужчин и женщин, соответственно, то в группе с избыточной МТ — уже 45,8% и 38,5%, максимальные показатели, в 2 раза превышающие таковые у лиц с нормальной МТ, отмечены у лиц с ожирением III — 71,9% и 67,8% р<0,001. Аналогично, среди лиц с АО частота АГ и средние значения АД существенно превосходят таковые у лиц с нормальной МТ.
Распространенность избыточной МТ и ожирения в мире растет [2, 9, 21] — так, за период с 2008 по 2013гг произошло увеличение этих двух ФР среди взрослых суммарно на 27,5%. Российские показатели — не исключение. Как показали Тутельян В. А. и др. проблема избыточного веса и ожирения возникает уже в детском возрасте — независимо от региона проживания эти ФР встречаются почти у каждого пятого обследованного ребенка 5-15 лет [22]. Четверть мужчин и около трети женщин РФ имеют ожирение и АО [20]. Нельзя не отметить тревожную динамику ожирения в нашей стране. В середине 90-х годов, когда проводилось исследование национальной представительной выборки жителей РФ [23, 24], распространенность ожирения, оцененная по ИМТ, составляла 8,7±0,4% и 23,2±0,5% для мужчин и женщин, соответственно, тогда как по результатам ЭССЕ-РФ — уже 26,9% и 30,8%, соответственно. Как видно, этот показатель возрос как среди женщин, так и, более чем в три раза, среди мужчин. При анализе динамики абдоминального ожирения также обращает на себя внимание существенный рост этого показателя среди мужчин (с 10,1±0,5% до 24,3±0,5%), но не среди женщин (38,9±0,5% и 38,4±0,4%) [23].
Связь ожирения с факторами риска ХНИЗ рассматривается многими авторами [12, 24-26]. В популяции наиболее часто ожирение ассоциируется с таким ФР, как повышенное артериальное давление (АД), что значимо увеличивает риск осложнений, а также затрудняет успешность лечения. АГ — одно из наиболее тесно связанных с ожирением заболеваний, что подтверждают и наши данные. Уже во Фремингем- ском исследовании было установлено [27], что каждые 4,5 кг МТ обуславливают повышение САД (на 4,4 мм рт.ст. у мужчин и на 4,2 мм рт.ст. у женщин). В американском исследовании Dallas Heart Study [28] было показано, что в этой взаимосвязи АГ и ожирения наиболее важная роль отведена висцеральному ожирению, нежели ожирению общему. Ожирение названо одним из важнейших ФР развития АГ [29]. Одним их механизмов повышения давления у лиц с ожирением является увеличение тонуса симпатической нервной системы. S. Um, et al. показали, что это достигается воздействием лептина и инсулина на гипоталамус [30]. Их повышенное количество в крови объясняется, в частности, избыточным количеством жиров в пище среди лиц с ожирением, вызывающим хроническое повышение тонуса симпатической нервной системы и повышение АД.
Проспективное наблюдение в рамках исследования “Патогенез атеросклероза” показало, что ожирение снижает ожидаемую продолжительность жизни более чем на 8 лет у мужчин и на 4,5 года у женщин [31]. Избыточная смертность, наблюдаемая среди лиц с ожирением, обусловлена преимущественно ССЗ [1, 7]. Важно понимать, что несмотря на описываемый многими авторами “парадокс ожирения”, при котором самый низкий риск общей и сердечно-сосудистой смерти отмечается в группе лиц с избыточной МТ [13, 14], в отношении связи МТ и АГ можно говорить о ее линейном характере. Распространенность АГ растет с увеличением ИМТ [15, 32, 33]. Популяционные исследования показывают, что среди лиц с ожирением риск повышенного давления в 2-3 раза выше, чем у не имеющих ожирения [11]. Nguyen N, et al. по материалам исследования NHANES показали, что распространенность АГ у лиц с нормальной МТ составила 18,1%, тогда как у лиц с ожирением 3 степени — 52,3% [15]. Интересные данные были получены Но А, et al. [34] — среди пациентов с ожирением в большей мере удавалось достичь контроля АГ, чем снижения веса. Но в целом АГ среди лиц с ожирением контролируется хуже [32]. О тесной взаимосвязи ожирения и АГ говорят и российские данные, которые хорошо согласуются с работами зарубежных авторов. По материалам исследования ЭССЕ-РФ, ассоциация ожирения и АД отмечается уже в группе лиц с высоким нормальным АД [35]. Частота АГ у лиц с абдоминальным ожирением в 2 раза превосходит таковую у лиц с нормальной МТ, а у лиц с ожире
нием, оцененным по ИМТ, градиентно возрастает с увеличением степени ожирения. Несмотря на то, что мы не выявили четкого географического градиента распространенности ожирения в нашей стране, наибольшие показатели отмечены были в Воронежской и Кемеровской областях, там же, где показатели распространенности АГ максимальны [19].
Изучение динамики распространенности ожирения показало, что во втором десятилетии XXI века в российской популяции отмечается устойчивый рост этого показателя среди мужчин, тогда как среди женщин этот показатель не претерпел столь серьезных изменений. Если мы оценим параллельно динамику распространенности АГ, то увидим, что среди мужчин за этот период распространённость заболевания возросла и превосходит женскую, тогда как в более ранних исследованиях частота АГ была выше именно у женщин [19, 20, 23, 24, 36, 37].
Проведенный нами анализ показал, что в Российской популяции ожирение наиболее тесно ассоциируется со злоупотреблением алкоголем, с компонентами метаболического синдрома — повышенным уровнем глюкозы, нарушениями липидного обмена и особенно сильно с артериальной гипертензией. В нашей стране в последние годы отмечается устойчивый рост распространенности ожирения, метаболических нарушений, сахарного диабета и АГ — факторов риска, тесто переплетенных между собой. Демографическая ситуация в стране такова, что доля лиц пожилого и более старшего возраста увеличивается год от года, соответственно, бремя этих факторов риска, частота которых с возрастом только увеличивается, на систему здравоохранения будет возрастать. Существующее положение дел требует комплексного подхода, основой которого должна быть государственная политика по контролю популяционных значений МТ, начиная с детского возраста, с вовлечением средств массовой информации, производителей пищевой промышленности, региональных властей, обеспечивающих жителям условия для занятий спортом в шаговой доступности, и, конечно, медицинской общественности посредством продвижения основ здорового питания, профилактического консультирования нуждающихся в снижении веса.
Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.