Тенденции, о которых будет гово­риться ниже, привлекли внимание специалистов еще в конце ХХ века. Приведем несколько цифр. Анализ, про­веденный в США, показал, что количество психиатрических клиник за два послед­них десятилетия ХХ века увеличилось в 3 раза, количество госпитализаций по пси­хиатрическим показаниям - в 1,5 раза, а количество амбулаторных посещений пациентов, имеющих психиатрические диагнозы возросло в 5 раз. Бюджет Национального Института Психического Здо­ровья США с 1945 г. по 1996 г. увеличился с 1,1 млн. долл. до 661 млн. долл., то есть, в 600 раз, а совокупные расходы всех ор­ганизаций, занятых в системе психиче­ского здоровья, увеличились в 8,6 раза - с 3,3 млрд долл. до 28,4 млрд долл. В целом стоимость лечения и содержа­ния психиатрических пациентов росла в 3 раза быстрее, чем в соматической ме­дицине (Решетников, 2003; Mental Health in Times..., 2007; The Cost-Effectiveness of Psychotherapy..., 1999).

По данным ЮНЕСКО (2009) в на­стоящее время в большинстве европей­ских стран пациенты с психическими расстройствами занимают коек больше, чем больные раком, туберкулезом и сердечнососудистыми заболеваниями вме­сте взятые (Политика информационного общества..., 2010). При этом существен­но изменилась структура психопатоло­гии. Если в начале ХХ века преобладаю­щими были невротические расстройства, то уже в конце прошедшего столетия наметился устойчивый рост психотических расстройств. Одной из самых распространенных форм психопатологии становятся депрессии, которые, как прогнозируется, уже через 20 лет станут основной причи­ной инвалидности лиц активной возраст­ной группы. Самостоятельной проблемой является рост субклинической и клини­ческой агрессивности, примеры которой в современном социуме настолько мно­гочисленны, что это уже не требует обо­снования. По данным, представленным Европарламенту в 2011, до 1/3 населения Европы (то есть, около 160 млн. чел.) стра­дает от клинических и субклинических форм психических расстройств (Mental Health in Times... , 2007).

Многие авторы считают, что у нас (в России) - не меньше. Но, мной эти дан­ные воспринимаются как завышенные и более адекватными представляются рас­четы психопатологов, которые определя­ют потенциальное число пациентов, ко­торые нуждаются в психиатрической или психологической помощи, как 7-15% от всей популяции. Возьмем среднюю циф­ру - 10%. Для России - это около 14 млн. человек.

Кадровое обеспечение системы охраны психического здоровья

Для обоснования последующих выво­дов целесообразно привести некоторые дополнительные данные. В современной России действуют 614 тыс. практикующих врачей, но в их число входит всего око­ло 16 тыс. психиатров и психотерапевтов. В последние годы в деятельность по охра­не психического здоровья активно вклю­чились клинические психологи, общее количество которых (действующих в си­стеме психотерапии и консультирования) составляет около 24 тысяч. Таким образом, получается следующее соотношение: в об­ласти соматической медицины мы имеем 600 тысяч практикующих специалистов, а в области психического здоровья насе­ления максимум - около 40 тыс. (на 140 миллионов населения).

Для более наглядной демонстрации переведем эти цифры в традиционную статистическую форму. По количеству врачей на 10 тысяч населения Россия за­нимает пятое место в мире (после Кубы, Греции, Белоруссии и Грузии): 43 вра­ча на 10 тыс. населения. То есть, один врач примерно на 230 человек. При этом, люди у нас болеют чаще и дольше, а умирают раньше, чем в большинстве развитых стран. Безусловно, это ставит вопрос о качестве и организации профилактической и лечебной работы.

Ситуация в области психического здо­ровья еще более удручающая. При пере­счете на все население России по той же методике получается 2,7 специалистов (психиатров, психотерапевтов и клини­ческих психологов) на 10 тыс. населе­ния, то есть, 1 специалист в области пси­хического здоровья - на 3500 человек. Однако, как уже неоднократно обосно­вывалось, ни один психиатр, психотера­певт или психолог не может квалифицированно вести одновременно более 10 пациентов (Решетников, 2006). То есть, (если исходить из 10% нуждающихся) на квалифицированную психиатрическую, психотерапевтическую или психологи­ческую помощь реально могут рассчиты­вать не более 3% пациентов. Остальные 97% с высокой степенью вероятности бу­дут реализовать свои никем не корректи­руемые психопатологические тенденции в семье, в быту, в профессиональной дея­тельности и в криминальных ситуациях. Их встреча с психиатром или психоло­гом становится реальной только в по­следнем случае и эта тенденция стано­вится все более очевидной.

Сделаем еще одно дополнение. По данным Всемирной Организации Здра­воохранения до 40% пациентов, которые обращаются к врачам общей практики, не нуждаются ни в какой медицинской помощи, кроме психотерапии. И тогда мы можем оценить упомянутый выше дисбаланс, как трагический. То есть, 600 тыс. дипломированных врачей всех специальностей квалифицированно «обрабатывают» лишь 60% обращений, а еще 40% пациентов, которые приходят на прием к врачам общей практики, не получают никакой квалифицирован­ной помощи или им назначается медикаментозное лечение (нередко далеко не безвредное), которое им не нужно. Это вопрос, с одной стороны, общей куль­туры населения, а с другой - врачебной культуры, точнее - вопрос осведомлен­ности врачей общей практики по про­блемам психического здоровья и психо­соматической патологии. Но, даже если однажды все врачи общей практики не­ожиданно «прозреют» и начнут направ­лять своих пациентов к психопатологам, у нас нет достаточных сил и средств для оказания нуждающимся хоть какой-то квалифицированной помощи.

Констатируем еще раз: в нашей стра­не огромный дисбаланс между сомати­ческой медициной и специалистами в сфере психического здоровья. Гово­ря о психологической культуре населе­ния, следует отметить, что большинст­во людей имеют стойкое предубеждение по отношению к психиатрам и даже к психологам, и не склонны обращать­ся к специалистам, а какой-либо системы раннего (или активного) выявления предрасположенности к психопатоло­гии у нас нет.

О кризисе психиатрии

В дополнение ко всем этим пробле­мам в настоящее время мы переживаем системный кризис психиатрии. Основ­ная причина внимания просвещенной части общества к этому кризису связана с ее все более очевидной терапевтиче­ской неэффективностью, а, если оцени­вать этот кризис методологически, с ее подходами к лечению психических расстройств, базирующихся на гипотезах 100-летней давности, которые не прош­ли испытание временем и не подтвер­ждаются современными методами исследований. Нужно признать, что изменения в этих традиционных подходах, конечно, происходили, но преимущественно «фа­садного» характера. Не так давно основ­ная психиатрическая концепция (ранее чисто биологическая) была обозначена как «био-психо-социальная», тем не ме­нее, соотношение различных компонен­тов этой новой концепции далеко не рав­нозначно, и в процентах его можно было бы охарактеризовать так: на 90% - традиционно-биологическая, на 7% - психоло­гическая и на 3% - социальная. Но, даже эту «уступку» следовало бы оценивать как позитивный сдвиг, во всяком случае, ни­где в мире уже не финансируются поиски бактерий и вирусов шизофрении, как это было еще в 1980-х.

Есть множество обобщений причин этого кризиса, приведем только наибо­лее существенные (Модели безумия..., 2008; Решетников, 2008).

1. 
   

   Так и не было найдено никаких надеж­ных или стабильных биологических маркеров, которые позволяли бы убе­дительно проводить диагностику кон­кретных психических расстройств так же точно, как медицинских болезней.

   
   


2. 
   

   Современные генетические исследо­вания, включая исследования шизоф­рении, также не принесли ожидаемых результатов.

   
   


3. 
   

   Мы знаем, что (в отличие от других ме­дицинских дисциплин) медикаментоз­ное лечение психических расстройств не является ни этиологическим, ни патогенетическим, и в силу этого резуль­таты такого лечения не могут анализироваться в соответствии с принципами доказательной медицины.

   
   


4. 
   

   Уже давно подвергается сомнению применимость определения психиче­ских расстройств в качестве болезней. Методология медицины определяет достаточно строгие рамки этого термина, в частности, к болезням отно­сятся соматические расстройства, для которых установлены этиологические факторы, определен их патогенез, морфологические (макроскопиче­ские или гистологические) измене­ния во внутренних органах и тканях и т.д. С этой точки зрения психиче­ские расстройства никакого отноше­ния к медицинскому понятию болез­ней не имеют¹.

   
   


5. 
   

   Начавшийся в 1960-х годах и все еще продолжающийся психофармакологи­ческий бум со всей очевидностью про­демонстрировал, что этот вариант лече­ния не приводит пациентов к реальному психическому здоровью. Наиболее ярко этот кризис психофармакологии характеризует откровение одного из первооткрывателей транквилизаторов Анри Лабори, которое он сделал после 30 лет их клинического применения, признав: «...Да, мы изобрели всего-навсего химическую смирительную рубашку»² (Sato, Koiwa, 2005).

   
   

Гипотезы о причинах психических расстройств и их реализация на практике

На протяжении ряда десятилетий в психиатрии формулировалось не­сколько доминирующих гипотез. На­пример, в конце XIX - начале XX века одной из самых популярных была тео­рия нервного истощения. Лечение со­стояло в хорошем питании, уходе, от­дыхе и путешествиях. Затем появилась гипотеза, что психические расстройства, так же как и все другие болезни, вы­зываются бактериями и вирусами. Их искали во всем мире до 1980-х годов (затратив миллиарды), а затем это на­правление было закрыто, как бесперспективное. В начале ХХ века появилась гипотеза о том, что психические рас­стройства связаны с нарушением элек­трической активности мозга, и пациентов тут же начали лечить электрошоком (и применяют его до настоящего времени). Следующей стала теория об особой роли лобных долей в возникновении шизофрении и были проведены десятки тысяч предельно травматических опе­раций по механическому разрушению этих долей (без каких-либо позитив­ных результатов). Более поздним вари­антом аналогичной «хирургии психи­ки» стало рассечение мозолистого тела и точечная криохирургия мозга (замораживание конкретныхнервных центров) - с таким же успехом. Затем была (также не выдержавшая проверку временем) ги­потеза о дисбалансе гормонов, как эти­ологическом факторе психопатологии.

Уже к середине ХХ века назревал системный кризис методологии пси­хиатрии. Но, тут появилась психо­фармакология, которая, как казалось, обосновывала и оправдывала принад­лежность психиатрии к медицине и на многие десятилетия обеспечила психиатрическое сообщество надеждой на успех излечения его пациентов. Как позднее оказалось, надеждой довольно призрачной. Появление психофармако­логии привело к тому, что на длитель­ный период времени поиски решения всех проблем психиатрии сосредоточи­лись почти исключительно на химиче­ском и энергетическом обмене нейро­медиаторов в синаптической щели. Как иронически отмечали некоторые из на­ших коллег: «Они наконец нашли душу в синаптической щели!» Шутки других имели, как мне представляется, гораздо более обоснованный методологический подтекст: «Как радио не разбирай, музы­ки в нем не найдешь». Этот упрек в рав­ной степени относится и к современной психологии, которая (методологически) традиционно идет в фарватере психиа­трии и физиологии. Одновременно это составляет одну из главных причин все более углубляющегося разрыва между традиционной академической психоло­гией и более адекватно реагирующей на запросы времени и социума психологи­ческой практикой.

Попытки поставить знак равенства между «химией мозга» и психическим со­стоянием человека долгое время казались и остаются самым солидным обосновани­ем медицинской модели лечения психи­ческих расстройств. Только в последние годы эти подходы начали ставиться под сомнение, и то - далеко не всеми специа­листами. Но, в целом, надо признать, что даже в наиболее развитых странах (с вы­сокой общей и медицинской культурой) потребление психотропных препаратов последовательно растет, а большинство психопатологов, включая психотерапев­тов, бесконечно уверены, что все дело не в психике, а в нейромедиаторах, коррек­цию которых нужно осуществлять хими­ческим путем. При этом как-то «забыва­ется», что в качестве побочных эффектов применения таких препаратов описыва­ется практически вся психопатология, не считая сопутствующего снижения интеллектуального уровня и эмоци­онального уплощения, двигательных и чувствительных нарушений, угнетения сексуальной функции, поражения пече­ни, почек и т.д.³

Современный кризис затронул даже классификацию психических рас­стройств, которая казалась незыблемой почти столетие. Но, сейчас даже самые консервативные коллеги начали рассматривать ее как одну из причин дегумани­зации нашей профессии (не говоря уже о практически общепризнанном фак­те, что эта классификация не является не этиологической, не патогенетической). Не буду подробно излагать суть проблемы, а только констатирую: в силу сформиро­вавшихся социальных установок наличие психиатрического диагноза всегда скры­вается. Это хорошо известно. Но мало кто из коллег заметил, что стигматизация па­циентов постепенно привела к стигма­тизации самой профессии психиатра. И этот печальный итог также нуждается в переосмыслении⁴. Позволю себе еще раз напомнить, что все современные психиатрические концепции основаны на ги­потезах и первоначально они были психологическими, включая классификацию психических заболеваний. Современная классификация психических расстройств - это поведенческая, а не медицинская классификация и бессмысленно искать для нее биологические эквиваленты, так­же как и надеяться на эффективность изо­лированного применения для лечения пациентов с психическими расстройст­вами неких химически-активных веществ. Это тупиковый путь. Тем не менее, пока - именно этот (химический) вариант «раз­вития» психиатрической науки о психике торжествует⁵.

Новые подходы

Сейчас в некоторых странах, на­пример, в Японии психиатры нача­ли отказываться от DSM и постепенно формулировать психологическую клас­сификацию психических расстройств, подчеркну еще раз - не болезней, а рас­стройств (Sato, Koiwa, 2005). Так, напри­мер, шизофрения классифицируется как «синдром дисрегуляции интегратив­ных процессов», деменция - как «большое когнитивное расстройство», бред - как «неразделяемые дисфункциональ­ные идеи». Японские коллеги полагают, что этот подход является менее стигма­тизирующим для пациентов и помогает им получить и принять более адекват­ное представление о своем состоянии. Кроме того, это позволяет перейти от «патерналистской модели» психиатрии к качественно иной, которая уже полу­чила наименование «модели информи­рованного согласия». Многие коллеги уже отказались от употребления тради­ционного понятия «психически боль­ной», как унизительного ярлыка, и начали использовать такие термины, как «клиент» или «пациент».

Психиатрия,психотерапия и медицина

Однажды мной уже задавался вопрос: «А является ли вообще психиатрия ме­дицинской специальностью?». Конечно, это относится и к психотерапии. Меди­цина имеет дело только с телом. Вряд ли кто-то будет оспаривать утвержде­ние, что психика и личность - это уже не тело или, хотя бы, - не совсем тело. Поэтому медицинская модель оказыва­ется мало применимой к нашей обла­сти знаний и практики. Должен сказать, что даже мой дискуссионный вопрос о психиатрии как о медицинской специ­альности, был воспринят некоторыми коллегами, как нечто неприличное. Без­условно, одним из главных анатомиче­ских субстратов, на основе которого функционирует психика, является мозг. Но, словесный штамп, провозглашаю­щий, что «мы думаем головным мозгом», имеет такое же право на существование как и предельно бессмысленное заклю­чение о том, что мы ходим спинным мозгом, так как основные двигательные импульсы замыкаются на этом уровне.

Можно было бы упомянуть еще не­сколько проблем. Одна из них - общая тенденция сокращения сроков стацио­нарного лечения и уменьшения количе­ства койко-мест, в том числе, в психиатрических отделениях. Это означает, что большинство пациентов переводятся на амбулаторное (преимущественно пси­хофармакологическое) лечение. И здесь также уместно привести выводы, сделан­ные нашими американскими коллегами о том, что большинство преступлений, в том числе, массовых расстрелов ни в чем не повинных людей, а также большинство самоубийств в последнее деся­тилетие были совершенны как раз теми, кто принимал различные психотроп­ные препараты на амбулаторной основе.

Сделаем еще два вывода:

1. 
   

   Психофармакологическое лечение в данном случае являлось только своеобразным «маркером» того, что эти люди имели некие психологические проблемы.

   
   


2. 
   

   Даже при обращении за психиатриче­ской помощью установление диагноза и назначение психофармакологической терапии ни в коей мере не по­зволили сделать хоть сколько-нибудь прагматический прогноз относитель­но их психического состояния и асо­циального поведения. В таком случае естественен следующий вопрос: что мы диагностируем и лечим?

   
   

Повторю еще раз: мой анализ не яв­ляется отрицанием психиатрии или психофармакологии как таковых. Он направлен, прежде всего, на переосмы­сление сложившейся системы и против необоснованного назначения химиче­ских препаратов, их изолированного и бесконтрольного применения.

О давно назревших проблемах

Нам стоило бы признать, что в XXI веке мы столкнулись со множеством старых и целым рядом новых проблем, в первую очередь, с беспрецедентным ро­стом психопатологии, количество случаев которой во второй половине ХХ века удваивалось через каждые 25-30 лет (Решетников, 2002, 2003; The Cost- Effectiveness of Psychotherapy..., 1999), по­этому стоило бы поставить на обсужде­ние ряд давно назревших вопросов.

1. 
   

   Достаточно ли у нас ресурсов для обеспечения миллионов страдающих людей квалифицированной психи­атрической, психотерапевтической и психологической помощью?

   
   


2. 
   

   Насколько вообще надежны наши ги­потезы о психике и сознании и на­сколько адекватны наши прежние подходы к интерпретации психопато­логии?

   
   


3. 
   

   Не следовало бы нам более четко обо­значить показания и границы при­менения психофармакологических средств?

   
   


4. 
   

   Какие решения и реформы следова­ло бы предпринять уже в ближайшие годы для удовлетворения запроса на­ших потенциальных пациентов в по­нимании, сострадании и помощи?

   
   

Еще одной проблемой, приобретаю­щей все более серьезное звучание, яв­ляется рост агрессивности в социуме и частоты жестоких преступлений, со­вершаемых людьми, страдающими теми или иными психическими расстрой­ствами, которые, как известно, в 20 раз чаще прибегают к оружию при решении своих внутренних проблем.

Поэтому у нас (психиатров, психо­терапевтов и психологов) нет никаких оснований для профессиональной кон­куренции. Наоборот, нам нужно предпринять решительные шаги к расшире­нию сотрудничества всех упомянутых специалистов, в первую очередь, для того, чтобы непредвзято рассмотреть действующие научные, организацион­ные и методологические подходы к пси­хическим расстройствам, критически переосмыслить их и начать разработку новых, которые будут более адекватны­ми современной эпохе. Нам уже давно требуется общенациональная структу­ра, объединяющая всех специалистов в области психического здоровья. Нам необходимо качественное изменение и расширение системы подготовки квалифицированных кадров для деятельности в этой сфере и создание об­щенациональной системы раннего выявления предрасположенности к пси­хопатологии. Методические подходы к созданию такой системы давно разра­ботаны и возможности для ее реализа­ции (с минимальными затратами) име­ются, но они не обеспечены структурно и организационно.

Литература:

1. Мировая статистика здравоохранения 2011. Ежегодный доклад ВОЗ. - электронный ресурс. - Режим доступа : http://www.mednet.ru/ru/novosti/993-19052011-mirovaya-statistika-zdravooxraneniya-2011-ezhegodnyj-doklad-voz.html


2. Бехтерев В.М. Будущее психиатрии. Введение в патологическую рефлексологию / В.М. Бехтерев. - Санкт-Петербург : Наука, 1997.


3. Гундаров И.А. Демографическая катастрофа в России: причины, механизм, пути преодоления / И.А. Гундаров. - Москва : Эдиториал УРСС, 2001.


4. Зинченко Ю.П. О некоторых методологических проблемах DSM-5 / Ю.П. Зинченко, Л.А. Шайгерова // Национальный психологический журнал. - 2014. - № 3(15). - С. 52-59.


5. Модели безумия. Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении. - Ставрополь : АНО «ПсиПси», 2008.


6. Политика информационного общества : ежегодный всемирный доклад. ЮНЕСКО / Орг. Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры ; под ред. Арпада Раба ; пер. с англ. : А.В. Паршакова. - Москва Межрегиональный центр библ. сотрудничества, 2010.


7. Решетников М.М. Методологическое значение классификации, понятий нормы и патологии / М.М. Решетников // Вестник психоанализа. - 2000. - №1.


8. Решетников М.М. Организационно-методические вопросы реформ в российской психотерапии // Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У Базисное руководство по психотерапии. - Санкт-Петербург : Восточно-Европейский Институт Психоанализа : Речь, 2002.


9. Решетников М.М. Психическая травма / М.М. Решетников. - Санкт-Петербург : Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2006.


10. Решетников М.М. Психическое расстройство / М.М. Решетников. - Санкт-Петербург : Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2008.


11. Решетников М.М. Экономические и организационно-методические проблемы психотерапии // Психодинамика и психотерапия депрессий - Санкт-Петербург : Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003.


12. Цыганок Л.А. Реформирование психиатрической службы. Опыт США и Европы // Независимый психиатрический журнал. - 2007. - № 3.


13. Чеснокова М.Г. Общепсихологические основания исследования здоровья личности / М.Г. Чеснокова // Национальный психологический журнал. - 2013. - № 1(9). - С. 96-102.


14. Mental Health in Times of Economic Crisis. EU Parliament Workshop. European Commission White Paper - Together for Health: A strategic approach for the EU 2008-2013, COM (2007) 630.


15. The Cost-Effectiveness of Psychotherapy: a Guide for Practitioners, Researchers, and Policymakers / Edited by Nancy Miller and Kathryn M. Magruder.- Oxford: University Press, 1999.


16. Leuchter A.F., Cook I.A., Witte E.A., et al Changes in Brain Function of Depressed Patients during Treatment with Placebo // American Journal of Psychiatry. -2002. - 159. - 122-129.


17. Minkoff K. Developing Standards of Care for Individuals with Co-occurring Psychiatric and Substance Use Disorders // Psychiatric Services - 2001. - 52. - 597-599.


18. Roudinesco E. Why psychoanalysis. - N-Y.: Columbia University Press, 2001.


19. Sato M., Koiwa M. Prevalence of «Togo Shitcho Sho» (schizophrenia) and the ripple effect // Ono Y. (ed.). Studies on the Effects of Renaming Psychiatric Disorders. - Tokyo: Ministry of Health, Labor and Welfare, 2005. - 14-8 (in Japanese).


20. Skapinakis P., Weich S., Lewis G., Singleton N., Araya R. ‘Socio-economic Position and Common Mental Disorders: Longitudinal study in the general population in the UK’, Br. J. Psychiatry, 2006.