Психическое здоровье населения – современные тенденции и старые проблемы
Published: Jan. 12, 2015
Latest article update: Dec. 17, 2022
В статье рассматриваются проблемы психического здоровья населения. Анализируются качественные изменения структуры психопатологии, а также некоторые вопросы развития психиатрии, психотерапии и клинической психологии. Основная часть излагаемого материала посвящена российскому опыту, который рассматривается с учетом общемировых тенденций.
Автор освещает современные тенденции психопатологии. Он пишет об увеличении числа пациентов, нуждающихся в психиатрической или психологической помощи, недостаточном кадровом обеспечении системы охраны психического здоровья, низкой психологической культуре населения, об отсутствии какой-либо системы раннего выявления предрасположенности к психопатологии.
Значительное место в статье уделено проблеме системного кризиса психиатрии. Основная причина внимания к этому кризису, считает автор, связана с ее все более очевидной терапевтической неэффективностью, а, если оценивать этот кризис методологически, с ее подходами к лечению психических расстройств, базирующихся на гипотезах 100-летней давности, которые не прошли испытание временем и не подтверждаются современными методами исследований. Представлены гипотезы о причинах психических расстройств. Среди них теория нервного истощения, гипотеза о том, что психические расстройства связаны с нарушением электрической активности мозга, теория об особой роли лобных долей в возникновении психопатологии, гипотеза о дисбалансе гормонов, как этиологическом факторе развития заболеваний психики и др. Поднимается проблема классификации психических расстройств. Автор обсуждает также вопрос о целесообразности необоснованного назначения химических препаратов, их изолированного и бесконтрольного применения при лечении ряда психических расстройств.
Проведенный автором анализ не претендует на полноту, завершенность и, тем более, на статус единственно верной точки зрения. Скорее, он является приглашением к дискуссии всех заинтересованных сторон – специалистов в области психического здоровья.
Keywords
Психотерапия, психология, методологический кризис в психиатрии и психологии, рост психопатологии, психиатрия, психические расстройства
Тенденции, о которых будет говориться ниже, привлекли внимание специалистов еще в конце ХХ века. Приведем несколько цифр. Анализ, проведенный в США, показал, что количество психиатрических клиник за два последних десятилетия ХХ века увеличилось в 3 раза, количество госпитализаций по психиатрическим показаниям - в 1,5 раза, а количество амбулаторных посещений пациентов, имеющих психиатрические диагнозы возросло в 5 раз. Бюджет Национального Института Психического Здоровья США с 1945 г. по 1996 г. увеличился с 1,1 млн. долл. до 661 млн. долл., то есть, в 600 раз, а совокупные расходы всех организаций, занятых в системе психического здоровья, увеличились в 8,6 раза - с 3,3 млрд долл. до 28,4 млрд долл. В целом стоимость лечения и содержания психиатрических пациентов росла в 3 раза быстрее, чем в соматической медицине (Решетников, 2003; Mental Health in Times..., 2007; The Cost-Effectiveness of Psychotherapy..., 1999).
По данным ЮНЕСКО (2009) в настоящее время в большинстве европейских стран пациенты с психическими расстройствами занимают коек больше, чем больные раком, туберкулезом и сердечнососудистыми заболеваниями вместе взятые (Политика информационного общества..., 2010). При этом существенно изменилась структура психопатологии. Если в начале ХХ века преобладающими были невротические расстройства, то уже в конце прошедшего столетия наметился устойчивый рост психотических расстройств. Одной из самых распространенных форм психопатологии становятся депрессии, которые, как прогнозируется, уже через 20 лет станут основной причиной инвалидности лиц активной возрастной группы. Самостоятельной проблемой является рост субклинической и клинической агрессивности, примеры которой в современном социуме настолько многочисленны, что это уже не требует обоснования. По данным, представленным Европарламенту в 2011, до 1/3 населения Европы (то есть, около 160 млн. чел.) страдает от клинических и субклинических форм психических расстройств (Mental Health in Times... , 2007).
Многие авторы считают, что у нас (в России) - не меньше. Но, мной эти данные воспринимаются как завышенные и более адекватными представляются расчеты психопатологов, которые определяют потенциальное число пациентов, которые нуждаются в психиатрической или психологической помощи, как 7-15% от всей популяции. Возьмем среднюю цифру - 10%. Для России - это около 14 млн. человек.
Для обоснования последующих выводов целесообразно привести некоторые дополнительные данные. В современной России действуют 614 тыс. практикующих врачей, но в их число входит всего около 16 тыс. психиатров и психотерапевтов. В последние годы в деятельность по охране психического здоровья активно включились клинические психологи, общее количество которых (действующих в системе психотерапии и консультирования) составляет около 24 тысяч. Таким образом, получается следующее соотношение: в области соматической медицины мы имеем 600 тысяч практикующих специалистов, а в области психического здоровья населения максимум - около 40 тыс. (на 140 миллионов населения).
Для более наглядной демонстрации переведем эти цифры в традиционную статистическую форму. По количеству врачей на 10 тысяч населения Россия занимает пятое место в мире (после Кубы, Греции, Белоруссии и Грузии): 43 врача на 10 тыс. населения. То есть, один врач примерно на 230 человек. При этом, люди у нас болеют чаще и дольше, а умирают раньше, чем в большинстве развитых стран. Безусловно, это ставит вопрос о качестве и организации профилактической и лечебной работы.
Ситуация в области психического здоровья еще более удручающая. При пересчете на все население России по той же методике получается 2,7 специалистов (психиатров, психотерапевтов и клинических психологов) на 10 тыс. населения, то есть, 1 специалист в области психического здоровья - на 3500 человек. Однако, как уже неоднократно обосновывалось, ни один психиатр, психотерапевт или психолог не может квалифицированно вести одновременно более 10 пациентов (Решетников, 2006). То есть, (если исходить из 10% нуждающихся) на квалифицированную психиатрическую, психотерапевтическую или психологическую помощь реально могут рассчитывать не более 3% пациентов. Остальные 97% с высокой степенью вероятности будут реализовать свои никем не корректируемые психопатологические тенденции в семье, в быту, в профессиональной деятельности и в криминальных ситуациях. Их встреча с психиатром или психологом становится реальной только в последнем случае и эта тенденция становится все более очевидной.
Сделаем еще одно дополнение. По данным Всемирной Организации Здравоохранения до 40% пациентов, которые обращаются к врачам общей практики, не нуждаются ни в какой медицинской помощи, кроме психотерапии. И тогда мы можем оценить упомянутый выше дисбаланс, как трагический. То есть, 600 тыс. дипломированных врачей всех специальностей квалифицированно «обрабатывают» лишь 60% обращений, а еще 40% пациентов, которые приходят на прием к врачам общей практики, не получают никакой квалифицированной помощи или им назначается медикаментозное лечение (нередко далеко не безвредное), которое им не нужно. Это вопрос, с одной стороны, общей культуры населения, а с другой - врачебной культуры, точнее - вопрос осведомленности врачей общей практики по проблемам психического здоровья и психосоматической патологии. Но, даже если однажды все врачи общей практики неожиданно «прозреют» и начнут направлять своих пациентов к психопатологам, у нас нет достаточных сил и средств для оказания нуждающимся хоть какой-то квалифицированной помощи.
Констатируем еще раз: в нашей стране огромный дисбаланс между соматической медициной и специалистами в сфере психического здоровья. Говоря о психологической культуре населения, следует отметить, что большинство людей имеют стойкое предубеждение по отношению к психиатрам и даже к психологам, и не склонны обращаться к специалистам, а какой-либо системы раннего (или активного) выявления предрасположенности к психопатологии у нас нет.
В дополнение ко всем этим проблемам в настоящее время мы переживаем системный кризис психиатрии. Основная причина внимания просвещенной части общества к этому кризису связана с ее все более очевидной терапевтической неэффективностью, а, если оценивать этот кризис методологически, с ее подходами к лечению психических расстройств, базирующихся на гипотезах 100-летней давности, которые не прошли испытание временем и не подтверждаются современными методами исследований. Нужно признать, что изменения в этих традиционных подходах, конечно, происходили, но преимущественно «фасадного» характера. Не так давно основная психиатрическая концепция (ранее чисто биологическая) была обозначена как «био-психо-социальная», тем не менее, соотношение различных компонентов этой новой концепции далеко не равнозначно, и в процентах его можно было бы охарактеризовать так: на 90% - традиционно-биологическая, на 7% - психологическая и на 3% - социальная. Но, даже эту «уступку» следовало бы оценивать как позитивный сдвиг, во всяком случае, нигде в мире уже не финансируются поиски бактерий и вирусов шизофрении, как это было еще в 1980-х.
Есть множество обобщений причин этого кризиса, приведем только наиболее существенные (Модели безумия..., 2008; Решетников, 2008).
Так и не было найдено никаких надежных или стабильных биологических маркеров, которые позволяли бы убедительно проводить диагностику конкретных психических расстройств так же точно, как медицинских болезней.
Современные генетические исследования, включая исследования шизофрении, также не принесли ожидаемых результатов.
Мы знаем, что (в отличие от других медицинских дисциплин) медикаментозное лечение психических расстройств не является ни этиологическим, ни патогенетическим, и в силу этого результаты такого лечения не могут анализироваться в соответствии с принципами доказательной медицины.
Уже давно подвергается сомнению применимость определения психических расстройств в качестве болезней. Методология медицины определяет достаточно строгие рамки этого термина, в частности, к болезням относятся соматические расстройства, для которых установлены этиологические факторы, определен их патогенез, морфологические (макроскопические или гистологические) изменения во внутренних органах и тканях и т.д. С этой точки зрения психические расстройства никакого отношения к медицинскому понятию болезней не имеют1.
Начавшийся в 1960-х годах и все еще продолжающийся психофармакологический бум со всей очевидностью продемонстрировал, что этот вариант лечения не приводит пациентов к реальному психическому здоровью. Наиболее ярко этот кризис психофармакологии характеризует откровение одного из первооткрывателей транквилизаторов Анри Лабори, которое он сделал после 30 лет их клинического применения, признав: «...Да, мы изобрели всего-навсего химическую смирительную рубашку»2 (Sato, Koiwa, 2005).
На протяжении ряда десятилетий в психиатрии формулировалось несколько доминирующих гипотез. Например, в конце XIX - начале XX века одной из самых популярных была теория нервного истощения. Лечение состояло в хорошем питании, уходе, отдыхе и путешествиях. Затем появилась гипотеза, что психические расстройства, так же как и все другие болезни, вызываются бактериями и вирусами. Их искали во всем мире до 1980-х годов (затратив миллиарды), а затем это направление было закрыто, как бесперспективное. В начале ХХ века появилась гипотеза о том, что психические расстройства связаны с нарушением электрической активности мозга, и пациентов тут же начали лечить электрошоком (и применяют его до настоящего времени). Следующей стала теория об особой роли лобных долей в возникновении шизофрении и были проведены десятки тысяч предельно травматических операций по механическому разрушению этих долей (без каких-либо позитивных результатов). Более поздним вариантом аналогичной «хирургии психики» стало рассечение мозолистого тела и точечная криохирургия мозга (замораживание конкретныхнервных центров) - с таким же успехом. Затем была (также не выдержавшая проверку временем) гипотеза о дисбалансе гормонов, как этиологическом факторе психопатологии.
Уже к середине ХХ века назревал системный кризис методологии психиатрии. Но, тут появилась психофармакология, которая, как казалось, обосновывала и оправдывала принадлежность психиатрии к медицине и на многие десятилетия обеспечила психиатрическое сообщество надеждой на успех излечения его пациентов. Как позднее оказалось, надеждой довольно призрачной. Появление психофармакологии привело к тому, что на длительный период времени поиски решения всех проблем психиатрии сосредоточились почти исключительно на химическом и энергетическом обмене нейромедиаторов в синаптической щели. Как иронически отмечали некоторые из наших коллег: «Они наконец нашли душу в синаптической щели!» Шутки других имели, как мне представляется, гораздо более обоснованный методологический подтекст: «Как радио не разбирай, музыки в нем не найдешь». Этот упрек в равной степени относится и к современной психологии, которая (методологически) традиционно идет в фарватере психиатрии и физиологии. Одновременно это составляет одну из главных причин все более углубляющегося разрыва между традиционной академической психологией и более адекватно реагирующей на запросы времени и социума психологической практикой.
Попытки поставить знак равенства между «химией мозга» и психическим состоянием человека долгое время казались и остаются самым солидным обоснованием медицинской модели лечения психических расстройств. Только в последние годы эти подходы начали ставиться под сомнение, и то - далеко не всеми специалистами. Но, в целом, надо признать, что даже в наиболее развитых странах (с высокой общей и медицинской культурой) потребление психотропных препаратов последовательно растет, а большинство психопатологов, включая психотерапевтов, бесконечно уверены, что все дело не в психике, а в нейромедиаторах, коррекцию которых нужно осуществлять химическим путем. При этом как-то «забывается», что в качестве побочных эффектов применения таких препаратов описывается практически вся психопатология, не считая сопутствующего снижения интеллектуального уровня и эмоционального уплощения, двигательных и чувствительных нарушений, угнетения сексуальной функции, поражения печени, почек и т.д.3
Современный кризис затронул даже классификацию психических расстройств, которая казалась незыблемой почти столетие. Но, сейчас даже самые консервативные коллеги начали рассматривать ее как одну из причин дегуманизации нашей профессии (не говоря уже о практически общепризнанном факте, что эта классификация не является не этиологической, не патогенетической). Не буду подробно излагать суть проблемы, а только констатирую: в силу сформировавшихся социальных установок наличие психиатрического диагноза всегда скрывается. Это хорошо известно. Но мало кто из коллег заметил, что стигматизация пациентов постепенно привела к стигматизации самой профессии психиатра. И этот печальный итог также нуждается в переосмыслении4. Позволю себе еще раз напомнить, что все современные психиатрические концепции основаны на гипотезах и первоначально они были психологическими, включая классификацию психических заболеваний. Современная классификация психических расстройств - это поведенческая, а не медицинская классификация и бессмысленно искать для нее биологические эквиваленты, также как и надеяться на эффективность изолированного применения для лечения пациентов с психическими расстройствами неких химически-активных веществ. Это тупиковый путь. Тем не менее, пока - именно этот (химический) вариант «развития» психиатрической науки о психике торжествует5.
Сейчас в некоторых странах, например, в Японии психиатры начали отказываться от DSM и постепенно формулировать психологическую классификацию психических расстройств, подчеркну еще раз - не болезней, а расстройств (Sato, Koiwa, 2005). Так, например, шизофрения классифицируется как «синдром дисрегуляции интегративных процессов», деменция - как «большое когнитивное расстройство», бред - как «неразделяемые дисфункциональные идеи». Японские коллеги полагают, что этот подход является менее стигматизирующим для пациентов и помогает им получить и принять более адекватное представление о своем состоянии. Кроме того, это позволяет перейти от «патерналистской модели» психиатрии к качественно иной, которая уже получила наименование «модели информированного согласия». Многие коллеги уже отказались от употребления традиционного понятия «психически больной», как унизительного ярлыка, и начали использовать такие термины, как «клиент» или «пациент».
Однажды мной уже задавался вопрос: «А является ли вообще психиатрия медицинской специальностью?». Конечно, это относится и к психотерапии. Медицина имеет дело только с телом. Вряд ли кто-то будет оспаривать утверждение, что психика и личность - это уже не тело или, хотя бы, - не совсем тело. Поэтому медицинская модель оказывается мало применимой к нашей области знаний и практики. Должен сказать, что даже мой дискуссионный вопрос о психиатрии как о медицинской специальности, был воспринят некоторыми коллегами, как нечто неприличное. Безусловно, одним из главных анатомических субстратов, на основе которого функционирует психика, является мозг. Но, словесный штамп, провозглашающий, что «мы думаем головным мозгом», имеет такое же право на существование как и предельно бессмысленное заключение о том, что мы ходим спинным мозгом, так как основные двигательные импульсы замыкаются на этом уровне.
Можно было бы упомянуть еще несколько проблем. Одна из них - общая тенденция сокращения сроков стационарного лечения и уменьшения количества койко-мест, в том числе, в психиатрических отделениях. Это означает, что большинство пациентов переводятся на амбулаторное (преимущественно психофармакологическое) лечение. И здесь также уместно привести выводы, сделанные нашими американскими коллегами о том, что большинство преступлений, в том числе, массовых расстрелов ни в чем не повинных людей, а также большинство самоубийств в последнее десятилетие были совершенны как раз теми, кто принимал различные психотропные препараты на амбулаторной основе.
Сделаем еще два вывода:
Психофармакологическое лечение в данном случае являлось только своеобразным «маркером» того, что эти люди имели некие психологические проблемы.
Даже при обращении за психиатрической помощью установление диагноза и назначение психофармакологической терапии ни в коей мере не позволили сделать хоть сколько-нибудь прагматический прогноз относительно их психического состояния и асоциального поведения. В таком случае естественен следующий вопрос: что мы диагностируем и лечим?
Повторю еще раз: мой анализ не является отрицанием психиатрии или психофармакологии как таковых. Он направлен, прежде всего, на переосмысление сложившейся системы и против необоснованного назначения химических препаратов, их изолированного и бесконтрольного применения.
Нам стоило бы признать, что в XXI веке мы столкнулись со множеством старых и целым рядом новых проблем, в первую очередь, с беспрецедентным ростом психопатологии, количество случаев которой во второй половине ХХ века удваивалось через каждые 25-30 лет (Решетников, 2002, 2003; The Cost- Effectiveness of Psychotherapy..., 1999), поэтому стоило бы поставить на обсуждение ряд давно назревших вопросов.
Достаточно ли у нас ресурсов для обеспечения миллионов страдающих людей квалифицированной психиатрической, психотерапевтической и психологической помощью?
Насколько вообще надежны наши гипотезы о психике и сознании и насколько адекватны наши прежние подходы к интерпретации психопатологии?
Не следовало бы нам более четко обозначить показания и границы применения психофармакологических средств?
Какие решения и реформы следовало бы предпринять уже в ближайшие годы для удовлетворения запроса наших потенциальных пациентов в понимании, сострадании и помощи?
Еще одной проблемой, приобретающей все более серьезное звучание, является рост агрессивности в социуме и частоты жестоких преступлений, совершаемых людьми, страдающими теми или иными психическими расстройствами, которые, как известно, в 20 раз чаще прибегают к оружию при решении своих внутренних проблем.
Поэтому у нас (психиатров, психотерапевтов и психологов) нет никаких оснований для профессиональной конкуренции. Наоборот, нам нужно предпринять решительные шаги к расширению сотрудничества всех упомянутых специалистов, в первую очередь, для того, чтобы непредвзято рассмотреть действующие научные, организационные и методологические подходы к психическим расстройствам, критически переосмыслить их и начать разработку новых, которые будут более адекватными современной эпохе. Нам уже давно требуется общенациональная структура, объединяющая всех специалистов в области психического здоровья. Нам необходимо качественное изменение и расширение системы подготовки квалифицированных кадров для деятельности в этой сфере и создание общенациональной системы раннего выявления предрасположенности к психопатологии. Методические подходы к созданию такой системы давно разработаны и возможности для ее реализации (с минимальными затратами) имеются, но они не обеспечены структурно и организационно.