Введение. 

Среди всего многообразия различных форм психических расстройств шизофрения по праву занимает особое место, что связано не только с особенностями клинических проявлений, но и с высокой инвалидизацией больных (40%) и огромными экономическими затратами на их лечение и реабилитацию. Все это обуславливает несомненную социальную значимость данного заболевания [1].

Несмотря на прилагаемые усилия со стороны как медицинских работников и социальных служб, так общественности в целом, вопросы, связанные с социально-трудовой реабилитации (адаптации) больных шизофренией, остаются одной из важнейших проблем современной психиатрии, и продолжают приковывать к себе пристальное внимание со стороны различных специалистов [2, 3].

Первый психотический эпизод шизофрении, как правило, является самостоятельной психической травмой и тяжелым биологическим и социальным стрессом для больного и его окружения, затрагивающей значимые стороны его жизни, приводящей к глубоким внутренним переживаниям и во многом определяющей его дальнейшую жизнь [4].

По мнению некоторых авторов, после первого психотического эпизода в патогенезе шизофрении помимо эндогенных ведущее место занимают и реактивно-личностные механизмы [5]. В связи с этим активное психологическое сопровождение пациента в виде психотерапии и психосоциальной терапии представляется наиболее важным [6].

Основная часть.

В связи с этим, первые годы от начала заболевания принято рассматривать как «критический период», в который происходят наиболее значимые изменения во всех сферах жизни пациента [7].

Так у большинства больных страдает способность к налаживанию межличностных взаимоотношений, отмечается снижение интереса к жизни, ослабевает самоуважение и стремление к личностному росту, пропадает интерес к прежним увлечениям и новым видам деятельности [8].

Согласно концепции психопатологического диатеза [9], уже на начальном этапе шизофрении отмечается выраженное снижение личностного ресурса, препятствующее успешной социальной адаптации [10].

На сегодняшний день снижение социальной адаптации западными психиатрами рассматривается как один из диагностических критериев шизофрении [11].

По некоторым данным, снижение социального и психологического функционирования отмечается уже у 14% лиц среди первичных пациентов с шизофренией [12, 13]. В большинстве случаев это связано с госпитализацией в психиатрический стационар, назначением лекарственной терапии, стигматизирующим влиянием диагноза [14], снижением трудоспособности, проблемами в семье, эмоциональным дискомфортом и другими нежелательными проявлениями. По данным [15], только у 40% пациентов после первой госпитализации сохраняется прежний уровень социального функционирования.

Социальная адаптация больных шизофренией, с точки зрения психологии, включает в себя три составляющие: копинг, психологическую защиту и внутреннюю картину болезни [16, 17], и зависит не только от характера самого заболевнаия и проводимой терапии [18, 19], но и во многом от поддержки со стороны микросоциального окружения пациента [20, 21].

Ханько А.В. [22] указывает на некоторые гендерные особенности характера социальной адаптации пациентов с шизофренией. Так, по мнению автора, для лиц мужского пола определяющим является биологический фактор, включающий в себя длительность заболевания. Также для мужчин характерно болезненное переживания чувства собственной неполноценности, связанное с наличием стигматизирующего заболевания, ожидание пренебрежительного отношения к себе со стороны окружающих, из-за чего они чаще предпочитают избегать общества и замыкаются в себе. Для лиц женского пола, помимо продолжительности заболевания, важным также является возможность достижения социального благополучия. При этом у женщин реакция на болезнь чаще проявляется выраженной растерянностью, неустойчивыми эмоциональными колебаниями, что зачастую дезорганизует их поведения и снижает стрессоустойчивость [22].

Таким образом, для большинства пациентов с диагнозом шизофрении, снижение трудовой и социальной адаптации является актуальной проблемой, которая, в первую очередь, связана с возникновением трудностей в решении личностных и межличностных проблем, т.е. проблем, связанных с функционированием в обществе.

Одними из главных факторов, определяющих социальную адаптацию пациента, является наличие критического отношения к заболеванию и достаточная комплаентность.

Широко известно, что, не смотря на неоспоримую пользу от медикаментозного лечения, для лиц с психическими расстройствами характерен низкий уровень следования режиму назначений.

Уровень комплаентности среди больных шизофренией также зависит от ряда факторов. В первую очередь, по мнению некоторых авторов, высокая комплаентность связана со способностью пациента осознать наличие психического расстройства со всей его психопатологической симптоматикой [23].

Другие авторы [24] полагают, что гораздо большее значение для комплаентности имеет не столько факт осознания наличия заболевания, сколько умение своевременно распознать изменения своего психического состояния, что способствует согласию на терапию со стороны пациента.

В свою очередь у больных шизофренией способность критически воспринимать и оценивать симптомы болезни во многом обусловлена преморбидными личностными особенностями пациента. Установлено также, что меньшая выраженность психотических симптомов способствует большей способности пациента к критическому восприятию своего состояния [25].

Нонкомплайенс в психиатрии колеблется от 11 до 80%, а среди больных шизофренией комплаентность достигает лишь 50-60%. Такой высокий уровень нонкомплаентности при психических расстройствах ведет к тяжелым последствиям для пациентов, что связано, прежде всего, с возрастанием частоты обострений [26]. Так, среди пациентов с первым психотическим эпизодом, которые не соблюдали рекомендации по приему лекарств, риск обострения увеличивается в 5 раз [26]. Установлено также, что уровень комплаентности у первичных пациентов резко снижается спустя всего 6 месяцев от начала терапии [27].

Недостаточной комплаентностью объясняется тот факт, что у 40% пациентов в течение одного года после первой госпитализации отмечается рецидив заболевания, а при полном отказе от соблюдения рекомендаций по лечению обострения возникают в 70% случаев. Кроме этого, у нонкомплаентных пациентов чаще встречается антисоциальное и суицидальное поведение [28].

Комплаентность при шизофрении зависит от целого ряда факторов. Кроме непосредственно характера самого заболевания, его формы, тяжести и длительности течения, большое значение имеет эффективность проводимой терапии, выраженность побочных эффектов препаратов, взаимоотношения с лечащим врачом, а также наличие сопутствующей патологии, как соматической, так и связанной со злоупотреблением психоактивными веществами [29].

Среди клинических факторов определенное значение имеет выраженность психопродуктивной симптоматики: комплаенс снижается как при очень острой, так и при относительно низкой выраженности симптомов. Также приверженность к лечению ниже на ранних стадиях заболевания и при частых обострениях [30].

Немаловажными представляются и социодемографические характеристики пациента.

Отмечено, что среди пациентов с низким уровнем комплаенса преобладают молодые люди [31], чаще мужского пола [32], не имеющие достаточной поддержки в семье и на работе [24].

Данные о влиянии побочных эффектов терапии на комплаентность больных противоречивы. Многие авторы полагают, что выраженность побочных эффектов значительно ухудшают комплаентность пациентов [32], а упрощение терапевтической схемы и уменьшение тяжести хотя бы неврологических побочных эффектов приводит к существенному улучшению комплаентности, что отмечается при переводе пациента с типичного нейролептика на атипичный.

Взаимоотношения между врачом и пациентом также отражаются на приверженности последнего к лечению. Зачастую врачом при назначении лечения не учитывается удобство приема препаратов для больного, недостаточно полно разъясняется необходимость проводимой терапии, а также польза от нее и возможные негативные явления, не учитывается стоимость лекарственного средства и возможность его приобретения конкретным пациентом [30]. Все это также отрицательно сказывается на уровне комплаентности.

Кроме непосредственно медицинских проблем выделяются и социальные последствия нонкомплаентности: семейные и производственные проблемы пациентов, негативно отражающиеся на качестве жизни [28].

Своевременно начатое лечение, в особенности пациентов с впервые установленной шизофренией, является одной из главных определяющих как психического состояния, так и социальной адаптации пациента в будущем. Также раннее лечение позволяет начать психотерапевтические и социальные мероприятия по реабилитации в самом начале заболевания.

Однако сложность в решении данной проблемы заключается в том, что готовность к терапии и приверженность к лечению зависит от множества факторов, в том числе клинических, социально-демографических и личностных особенностей конкретного пациента [33, 34].

У большинства пациентов в самом начале терапии имеет место биологическая чувствительность по отношению к назначаемым препаратам, что обязательно должно быть учтено лечащим врачом при подборе терапевтической дозы и прогнозировании возможных побочных эффектов [35]. Поэтому некоторыми авторами для пациентов с первым психотическим эпизодом рекомендуется применение максимально низких доз препаратов [36].

На сегодняшний день при разработке новых лекарственных средств для лечении шизофрении особое внимание уделяется не только повышению эффективности воздействия на продуктивную и негативную симптоматику, но и на улучшение переносимости, минимизацию побочных проявлений и способность благоприятно влиять на социальное функционирование пациентов [37].

Все большее число исследователей сходятся во мнении относительно более предпочтительного назначения терапии атипичными нейролептиками по сравнению с классическими антипсихотиками, что позволяет не только добиться положительных результатов в купировании психопродуктивной симптоматики, но и способствует регрессу негативных симптомов, а также благоприятно сказывается на комплаентности пациентов и их социальном функционировании, особенно в течение первых 5 лет заболевания [6, 38-43].

Общеизвестно также, что своевременное начало терапии пациентов с первым психотическим эпизодом позволяет сохранять уровень эмоционального интеллекта на прежнем уровне [44].

Существуют рекомендации относительно более эффективного применения инъекционных форм нейролептиков пролонгированного действия у пациентов с впервые возникшим психотическим состоянием. Такой подход позволяет повысить приверженность пациентов к терапии и снизить частоту обострений [45].

Более того, некоторыми авторами указывается на то, что недостаточная комплаентность и высокий риск развития обострения являются показаниями для назначения терапии инъекционными формами антипсихотиков длительного действия [46, 47]. Такой вывод является неудивительным, поскольку использование препарата пролонгированного действия естественным образом повышает комплаенс, тем самым снижая риск рецидива заболевания, связанный с несоблюдением рекомендаций врача.

Вопрос о продолжительности терапии нейролептиками после первого психотического эпизода является ключевым. В связи с тем, надежные предикторы прогноза или терапевтического ответа отсутствуют, прием антипсихотических препаратов должен осуществляться в течение не менее 1–2 лет [48].

 Конечной целью любого лечения является реабилитация пациента – полное или частичное восстановление (сохранение) личности и социального статуса пациента [49, 50].

Современная психиатрическая помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих в себя клиническую и патобиохимическую диагностику с медикаментозной и психосоциальной терапией [51-54].

Таким образом, среди многочисленных факторов, влияющих на прогноз и адаптацию больных шизофренией, особое значению имеют такие, как: ограничение социальных связей, утрата способности к независимому проживанию, стигматизирующее влияние диагноза, нарушение межличностного общения, снижение качества жизни пациентов.

В связи с тем, что страдающих шизофренией недостаточно личностных ресурсов для успешного социального функционирования, роль семьи и ближайшего окружения в реабилитации пациента представляется особенно важной [10, 55].

Значительную роль в успешной реабилитации больных и их социальной адаптации играет качество ремиссии заболевания. Общеизвестно, что при качественном купировании психопатологической симптоматики пациенты сохраняют возможность жить и взаимодействовать в обществе, работать [56].

В то же время, сохраняющаяся выраженность позитивной симптоматики, нарушения мышления, общая тяжесть психического состояния, приводящая к частым госпитализациям, существенно препятствуют реабилитации пациентов и их социальной адаптации [57].

В свою очередь, высокий уровень социальной адаптации значительно улучшает субъективную удовлетворенность пациентами качеством жизни и проводимой терапией, даже когда объективные данные свидетельствуют о неудовлетворительном психическом состоянии [58].

При планировании мероприятий по реабилитации больных шизофренией необходимо учитывать имеющиеся нарушения мотивационного компонента у данной категории пациентов [59]. Нарушения мотивации, как правило, затрагивают все сфер жизни пациента и проявляются в сниженной заинтересованности в налаживании социальных контактов [60], приобретении новых навыков, нежелании приобщаться к различным видам деятельности, в том числе и к собственному лечению [61]. Снижение мотивации приводит к меньшей вовлеченности в лечебный процесс и негативно сказывается на эффективности реабилитационных мероприятий [62].

Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи вне обострений. Также возможно более ранее начало – после купирования острой симптоматики. Известно, что чем раньше от начала заболевания начаты психосоциальные мероприятия, тем благоприятнее будет их исход.

Психосоциальные вмешательства должны подразумевать достижение конкретной цели или целей, а также быть ограниченными по временному диапазону и приближенными к обычным жизненным требованиям [63].

Выбор методики для конкретного пациента зависит от особенностей состояния и социальной дезадаптации, этапа психиатрической помощи и задач, которые ставятся на данном этапе социального восстановления. Предпочтительным является использование психообразовательного подхода c элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков. Психообразование должно являться основной составляющей комплексного лечения шизофрении, что оказывает положительное влияние на психологическую и социальную адаптацию больных, их комплаентность [63].

Известно, что обучение больных шизофренией социальным навыкам способствует повышению их социальной компетентности и более адаптивному функционированию в обществе [49].

В литературе общепринятым является рассмотрение копинг-стратегий как важнейших форм адаптационного поведения индивида, в том числе и при шизофрении [16]. С психологической точки зрения, на начальных этапах шизофрении у пациентов мужского пола преобладают копинг-стратегии «принятие ответственности», в то время как у женщин чаще встречается копинг-механизм «поиск социальной поддержки» [64].

Ястребова В.В. [65-66] предлагает следующий подход к психосоциальной реабилитации. Пациентам, вследствие когнитивных или иных психопатологических нарушений, которые эпизодически и неумышленно пропускают прием лекарств, может быть полезно проведение поведенческой терапии с использованием напоминаний и специальных знаков. Больным, кто не в полной мере осознает свое заболевание, полезен психообразовательный подход. Для пациентов, амбивалентно настроенных в отношении лекарственной терапии, показано проведение мотивационных собеседований или комбинации психообразовательного и мотивационного подходов.

По мнению ряда авторов, высоко эффективным является сочетание психообразования и метода комплаенс-терапии, базирующейся на принципах мотивационной и когнитивноповеденческой психотерапии [67-68].

По некоторым данным, пациенты, которым проводилась социально-психологическая реабилитация, характеризовались менее выраженными эмоционально-волевыми и когнитивными нарушения, что способствовало более высокому уровню их социально-трудовой адаптации и улучшению качества жизни [69].

Особое внимание следует уделять психосоциальной терапии больных с впервые возникшим психотическим состоянием, так как факт болезни негативно отражается на эмоциональном состоянии пациента, изменяет его самовосприятие, снижает самооценку, дезорганизует поведение, разлаживает взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее. Таким образом, главным в лечении шизофрении является обучение умению полноценно жить в обществе, несмотря на наличие заболевания [70].

Заключение. 

Для большинства пациентов с диагнозом шизофрении, снижение трудовой и социальной адаптации является актуальной проблемой, которая, в первую очередь, связана с возникновением трудностей в решении личностных и межличностных проблем, т.е. проблем, связанных с функционированием в обществе. Причиной госпитализации большинства больных в психиатрическую больницу является нарушение социальной адаптации и невозможности самостоятельно решить возникающие жизненные проблемы.

Среди многочисленных факторов, влияющих на прогноз и адаптацию больных шизофренией, особое значению имеют такие, как: ограничение социальных связей, утрата способности к независимому проживанию, стигматизирующее влияние диагноза, нарушение межличностного общения, снижение качества жизни пациентов.

Своевременно начатое лечение, в особенности пациентов с впервые установленной шизофренией, является одной из главных определяющих как психического состояния, так и социальной адаптации пациента в будущем. Также раннее лечение позволяет начать психотерапевтические и социальные мероприятия по реабилитации в самом начале заболевания, без которых невозможно оказание полноценной помощи пациентам.