Современный концепт старения

В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни и увеличением потребности в развитии специализированных видов медицинских, социальных, психологических, духовных услуг людям старших возрастных групп происходит переосмысление старения как этапа жизни человека [1]. В частности, появилось новое определение так называемого нормального старения, которое означает переход от «привычного» или «обычного» старения к «успешному» [1, 2].

Под «привычным»/«обычным» старением подразумевается общепринятый в массовом сознании визуальный паттерн старения, который характеризуется функциональным дефицитом и его проявлениями, то есть наличием трости, нарушенной походкой, тремором, общей неухоженностью, немощностью, депрессией, сниженным фоном настроения и другими атрибутами дефицитов, ассоциированных с возраст-ассоциированными заболеваниями. При этом наиболее общей чертой такого понимания старости как этапа жизни является отсутствие смыслов, целей к дальнейшей активности деятельности [3, 4].

Под «успешным» старением подразумевается прямо противоположная психологическая ситуация, когда у человека при наличии описанных внешних признаков старения имеет место положительная установка на жизнедеятельность, а имеющиеся возраст-ассоциированные клинические состояния и характерные для поздних этапов жизни проблемы, такие выход на пенсию, одиночество, уход из жизни близких людей и прочие служат основой не для развития повышенной уязвимости (синдром старческой астении), а, напротив, работают на адаптацию, формирование целей и смыслов старшего возраста, несмотря на физиологические дефициты и психологические потери [4].

Основой для подобной адаптивности людей старших возрастных групп является новое для современных геронтологии и гериатрии понятие, обозначаемое как возрастная жизнеспособность [4, 5].

Вопросы терминологии

Согласно позиции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нормальное старение характеризуется несколькими позициями. К ним относятся индивидуальная жизнеспособность (intrinsic capacity), среда жизнедеятельности и функциональная способность (functional ability). В последнее время к этому перечню все большее количество специалистов в области геронтологии и гериатрии рекомендуют добавлять возрастную жизнеспособность (resilience) [4, 5, 6].

Индивидуальная жизнеспособность – это сочетание всех физических и психических возможностей человека, которое складывается из нескольких доменов. Они следующие: когнитивный (состояние когнитивных способностей, самоконтроля, возможность самостоятельного принятие решений, способность к усвоению новых навыков и пр.), двигательный (состояние баланса, походки, наличие/отсутствие саркопении), психологический (установки на «успешное» старение, фон настроения), сенсорный (состояние зрения, слуха, обоняния, осязания), телесный (наличие возраст-ассоциированной патологии, мультиморбидность, полипрагмазия, гормональный фон и пр.) домены [5,6].

Среда жизнедеятельности - совокупность всех внешних условий жизни, которые окружают пожилого человека в повседневной жизни. Например, наличие/отсутствие лифта, что при патологии опорно-двигательного аппарата может ограничивать способность к передвижению; плохо подобранные очки, что приведет к снижению способности воспринимать информацию из печатных источников; отсутствие поручней в ванной комнате, что может потенциально привести к развитию синдрома падений [7, 8].

Функциональная способность – это конечный итог взаимодействия индивидуальной жизнеспособности пожилого человека и среды его обитания. ВОЗ рассматривает функциональную способность как ключевое понятие в оказании комплексной помощи старшему поколению. В частности, в рекомендациях ВОЗ по оказанию помощи на уровне общине при снижении индивидуальной жизнеспособности «Комплексная помощь пожилым людям» отмечается, что «в настоящее время системы здравоохранения нередко лучше приспособлены к реагированию на эпизодические потребности в медицинской помощи, чем к удовлетворению более сложных, хронических потребностей, которые обычно возникают с возрастом. Существует неотложная потребность в разработке и применении комплексных скоординированных подходов к оказанию первичной медицинской помощи, с помощью которых можно предотвращать, замедлять или обращать вспять снижение индивидуальной жизнеспособности, а в тех случаях, когда такое снижение неизбежно, помогать пожилым людям компенсировать его таким образом, чтобы они могли максимально использовать свои функциональные способности» [1, 9, 10].

Надо отметить, что поражение индивидуальной жизнеспособности довольно активно изучается в гериатрии на протяжении последних десяти – пятнадцати лет. В этой связи разработана концепция гериатрических синдромов, то есть дефицитов, которые в значительной степени снижают адаптацию пожилого человека. В мировой практике признано, что основным гериатрическим синдромом и состоянием, отражающим дефицитарные проявления неблагополучного типа старения является синдром старческой астении (frailty) [11, 12, 13]. Однако в самое последнее время внимание специалистов все больше привлекает прямо противоположное явление, то есть не возраст-обусловленный дефицит и повышенная уязвимость гериатрического пациента разнообразным внешним и внутренним факторам, а наличие у него потенциальных возможностей для адаптации и возможность мобилизации адаптационных механизмов, позволяющих преодолевать неблагоприятные соматические, психологические, психические ситуации и сохранить движение по траектории «успешного» старения. Подобное состояние, характеризующее не дефициты, а резервы адаптации получило название возрастная жизнеспособность [14, 15].

Возрастная жизнеспособность – это био-психо-социальный феномен у людей старших возрастных групп, суть которого заключается в возможности мобилизации ресурсов индивидуальной жизнеспособности на поддержание функциональной способности гериатрического пациента при воздействии неблагоприятных факторов внутренней или внешней среды [10, 16, 17]. Следует отметить, что впервые термин возрастная жизнеспособность был применен в литературе по психопатологии и был связан с такими понятиями как возможность позитивной психологии, развития личности, активации внутренних психологических резервов при воздействии неблагоприятной жизненной стрессовой ситуации. Иначе говоря, возрастную жизнеспособность можно расценить как возможность поддержания физического и психического здоровья перед лицом серьезных жизненных невзгод [18, 19].         

Возрастная жизнеспособность и синдром старческой астении

В последнее время появляется все больше эмпирических данных и публикаций по поводу отличия возрастной жизнеспособности и синдрома старческой астении. Наиболее характерными являются следующие различительные признаки [8, 20, 21]:

• принцип формирования – синдром старческой астении формируется из других гериатрических синдромов, которые, по сути, являются дефицитарными (синдром падений, депрессия, недостаточность питания, ограничение подвижности, снижение уровня активности в повседневной жизни), возрастная жизнеспособность основана на имеющихся остаточных адаптационных, резервных возможностях;


• характеристика воздействия – синдром старческой астении подразумевает лечение, возрастная жизнеспособность – понятие из сферы профилактики;


• источник воздействия – пациентами с синдромом старческой астении занимается система здравоохранения, возрастная жизнеспособность понятие более широкое, ее укрепление входит в задачи социальной помощи, волонтеров, микроокружения пациентов, в широком смысле – местной общины (community);


• продолжительность воздействия – при синдроме старческой астении медицинская помощь осуществляется мультидисциплинарной командой специалистов, при этом продолжительность воздействия регламентировано протоколами оказания медицинской помощи; возрастная жизнеспособность предполагает длительное наблюдение за человеком с самых разных точек зрения, от состояния жилища до духовной помощи;


• вовлеченность среды обитания – при синдроме старческой астении ограничено в связи с ориентацией на коррекцию гериатрических дефицитов, при возрастной жизнеспособности – пожилой человек рассматривается через призму среды жизнедеятельности и потому ее изменение важно для повышения диапазона адаптации к стрессу.

Таким образом, синдром старческой астении и возрастная жизнеспособность являются противоположными, но взаимодополняющими состояниями, которые характеризуют гериатрического пациента. Следует отметить, что в последние годы отмечается усиление внимания к понятию возрастной жизнеспособности в свете развития системы долговременного ухода, которая является более широким взглядом на пожилого человека и призвана не столько коррегировать гериатрические дефициты, но оказывать стимулирующий био-психо-социальный уход [6, 22, 23].   

Биология возрастной жизнеспособности

Основными компонентами формирования возрастной жизнеспособности с точки зрения биологии являются следующие: адекватное возрасту и имеющимся заболеваниям функционирование оси гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников, генетические и эпигенетические влияния, нейрохимические особенности функционирования организма (нейротрансмиттеры, нейропептиды, гормоны), статус хронического иммунного воспаления и оксидативный статус, состояние макробиоты кишечника, иммунный статус [23, 24, 25].

 Ось гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников признана в качестве одного из ведущего звена формирования возрастной жизнеспособности. Известно, что повышение содержания и активности кортикотропин-релизинг фактора приводит к снижению когнитивных способностей, развитию предрасположенности к сердечно-сосудистым, психическим заболеваниям, иммунным и метаболическим нарушениям, что в свою очередь снижает уровень возрастной жизнеспособности. Показателем активности оси гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников является кортизол, повышение его уровня свидетельствует о наличии хронического стресса. Наиболее высокий уровень кортизола отмечается в 8:30 утра, затем в течение дня его уровень снижается, а минимальные значения регистрируются за несколько часов до сна. При неблагоприятном профиле старения уровень кортизола увеличивается, при этом, чем выше степень ограничения подвижности, тем выше базальный уровень этого гормона. Кроме того, в ряде исследований было показано, что психологическая поддержка и регулирование эмоционального фона способствовало нормализации уровня кортизола, а значит и купированию биологических проявлений хронического стресса [23, 26, 27].         

Генетические и эпигенетические влияния. Известно, что ряд ключевых генов, например, SLC6A4, COMT, BDNF, FKB5 и прочие ассоциированы с формированием возрастной жизнеспособности. Так, ген SLC6A4 обусловливает экспрессию рецепторов к серотонину, что обусловливает формирование благоприятного типа старения за счет более высокой возрастной жизнеспособности [28].

Нейрохимические особенности деятельности организма являются предметом воздействия на возрастную жизнеспособность. Сейчас активно изучается вклад нейтротрофинов – белков, принимающих участие в формировании межнейронных взаимодействий и сетей головного мозга. В частности, стал известен вклад мозгового нейротрофического фактора BDNF в рост, дифференцировку и поддержание активности нейронов [23]. Этот белок участвует в формировании синаптической пластичности, то есть защите межнейронных связей от отрицательного воздействия оксидативного стресса, метаболических и экзотоксических влияний. При снижении активности мозгового нейротрофического фактора BDNF имеет место нарушение качества межнейронных связей, что сопровождается развитием когнитивного дефицита и снижением уровня адаптации центральной нервной системы к стрессовым воздействиям. Значительную роль в формировании должного уровня возрастной жизнеспособности играют системы серотонина, адреналина и норадреналина, дофамина [29, 30].

Хроническое иммунное воспаление – это важное звено в формировании адаптационных возможностей пожилого человека. Так, например, хорошо известна цитокиновая гипотеза депрессии. Провоспалительные цитокины способны достигать центральной нервной системы и в ответ на общие стрессовые воздействия инициировать в ней патологические процессы. Это достигается опосредованно за счет стимуляции блуждающего нерва и влияния на регуляторные центры ствола головного мозга, а также при прямом проникновении через гематоэнцефалический барьер. В свою очередь это приводит к развитию, в ответ на стресс, хронического иммунного воспаления в ткани самого головного мозга. Стало известно, что по мере увеличения возраста также изменяется реакция микроглии на циркулирующие провоспалительные цитокины, она становится гиперактивной в плане стимуляции локальных церебральных иммунных клеток и обладает прямым отрицательным влиянием на нейроногенез. В совокупности эти факторы приводят к снижению возрастной жизнеспособности, повышению риска развития нейродегенеративных заболеваний головного мозга, прежде всего болезни Альцгеймера [23, 31, 32].

Оксидативный стресс также важный фактор снижения возрастной жизнеспособности и характеризуется дисбалансом между активными формами кислорода и антиоксидантами, что приводит к необратимому повреждению протеинов, липидов и карбонгидратов. Важным в плане снижения возрастной жизнеспособности при оксидативном стрессе является повышение проницаемости для циркулирующих активных агентов кислорода в системе гематоэнцефалического барьера, а ткань головного мозга обладает высокой чувствительностью к оксидативным повреждениям, что способствует формированию астенического синдрома и снижению сопротивляемости к стрессу. В последнее время появились новые препараты, которые приводят к снижению выраженности оксидативного стресса в ткани головного мозга, что способствует повышению уровня возрастной жизнеспособности [33, 34, 35].

По специальному заказу лаборатории «ГЕРОНТИОН» в Институте физико-органической химии Национальной Академии наук Беларуси производятся биорегулирующие нутрицевтические препараты. Препарат «Мемотон», состоящий из альфа-липоевой кислоты, кофермента Q₁₀ и L-карнитина, - это инновационный продукт, разработанный с учетом новейших научных достижений на стыке биологии и медицины на основе лучших традиций геронтологической мысли. Его применение у гериатрических пациентов смягчает проявление основной и сопутствующей патологии [34, 35]. Поэтому пациентам с синдромом старческой астении целесообразно назначать для нутрицевтической поддержки препарат «Мемотон». В период с 2016 по 2018 гг. нами был проведен скрининг синдрома старческой астении у 485 пациентов в возрасте старше 65 лет и в дальнейшем назначен препарат «Мемотон». Применение нутрицевтического препарата «Мемотон» сопровождалось достоверным улучшением статуса хронического иммунного воспаления, улучшением оксидативного статуса за счет снижения оксидантной нагрузки в связи со снижением содержания кетодиенов, малоновогодиальдегида, оснований Шиффа, положительной динамикой качества жизни пациентов. Таким образом, рекомендовано использовать «Мемотон» в мультимодальных программах профилактики и реабилитации, для антиоксидантной поддержки, для предупреждения возрастного снижения памяти (ДВЗ), при снижении неспецифического иммунитета, в том числе сезонного характера, после тяжелых заболеваний и операций, при саркопении [34].

Микробиота кишечника – это сложная экосистема организма человека, нарушение которой является фактором формирования неблагоприятного профиля старения за счет снижения уровня возрастной жизнеспособности. Сейчас известно, что при неблагоприятном профиле старения происходит снижение количества и разнородности нормальной микрофлоры, увеличивается проницаемость кишечной стенки, происходит изменение уровня функциональной двигательной активности кишечника, активируются процессы иммунного воспаления, происходит ослабление иммунитета, что в свою очередь приводит к увеличению предрасположенности к развитию возраст-ассоциированных заболеваний [23, 36]. Нарушения кишечной микробиоты может прямо влиять на состояние возрастной жизнеспособности за счет активации нейронных афферентных цепей головного мозга, мукозальных иммунных ответов, активной продукции метаболитов, которые непосредственно влияют на состояние и активность центральной нервной системы. С точки зрения поддержания должного уровня возрастной жизнеспособности важным является стимуляция синтеза микробиотой кишечника короткоцепочечных жирных кислот, которые обладают противооксидантной и противовоспалительной активностью. Нами был изучен препарат группы метабиотиков «Дайго» (Daigo®), производитель «B&S Corporation. Ltd.» (Токио, Япония), который является смесью пептидов - биорегуляторов, экстрагированных из бактериальных клеток 16 штаммов физиологических лактобактерий, колонизующих кишечник здорового человека. Нами были оценены следующие показатели у пациенты в молодом и среднем возрасте 32-56 лет (средний возраст составил 38,4±1,1 лет), принимавших препарат «Дайго» на протяжении 3х месяцев: динамика нейроиммуноэндокринного статуса, состояние антиоксидатной и прооксидантной систем, оценены поведенческие, эмоциональные и психологические факторы. Результаты исследования показали, что применение биорегулирующего препарата «Дайго» (Daigo®) нормализует состояние кишечной проницаемости, что по механизму отрицательной обратной связи оказывает иммуномодулирующее действие на организм, снижая хроническое иммунное воспаление и повышая противовоспалительный иммунный ответ, обеспечивает достоверное улучшение параметров антиоксидантной системы и снижение уровня свободно-радикальной активности. Применение биорегулирующего препарата «Дайго» (Daigo®) запускает механизмы положительной обратной нейропластичности, что приводит к улучшению общего психологического благополучия, повышает качество питания и мышечную силу, снижает степень выраженности тревожного синдрома, улучшает состояние сна, что в совокупности приводит к повышению качества жизни, преимущественно за счет психологического компонента.

 Таким образом, нормализация кишечной микробиоты приводит к ряду системных эффектов, которые способствуют повышению уровня возрастной жизнеспособности [33].

Общая характеристика возрастной жизнеспособности

Возрастная жизнеспособность может быть охарактеризована не только с биологической, но и с точки зрения психо- социальной адаптивности пожилого человека [36, 37].

Признаками адаптивного поведения и хорошего состояния возрастной жизнеспособности являются следующие: открытость и осознание своего положения в среде пребывания, возможность осуществлять уход за собой, ориентация в собственных потребностях и формирование интровертного типа поведения при временном пребывании в состоянии одиночества.

С точки зрения физикального статуса высокий уровень возрастной жизнеспособности характеризуется такими позициями как достаточный уровень активности в повседневной жизни (ADL), высокий уровень мобильности и общей физической активности, наличие самоощущения «успешного» старения [37].

Психический статус при хорошей возрастной жизнеспособности характеризуется сформированными адаптивными стилями поведения, ощущением счастья в любом возрасте, наличием цели, положительных эмоций и возможность контролировать свои эмоции.

В отношении социального статуса достаточная возрастная жизнеспособность характеризуется как вовлеченность в общественные отношения, наличие контакта с семьей и близкими людьми, ощущение цели в жизни, при сниженном уровне двигательной и общей физической активности – наличие социальной поддержки и забота микроокружения, в целом – вовлеченность в социальные сети и ощущение востребованности, нужности со стороны других людей [37, 38].    

Методы измерения возрастной жизнеспособности

В связи с тем, что возрастная жизнеспособность относится к сфере понятийного аппарата геронтологии и гериатрии, то на нее распространяются принципы пропедевтики этой медицинской специальности, то есть применение опросников и шкал.

Основные опросники и шкалы для выявления уровня возрастной жизнеспособности являются следующие:

• шкала возрастной жизнеспособности (Resilience Scale), которая состоит из 25 позиций, оценивающих пять доменов – способность преодолевать трудности, восприятие себя и своего положения в данном возрасте, экзистенциальное одиночество, настойчивость и наличие осмысленности жизни;


• шкала возрастной жизнеспособности Коннора-Дэвидсона (the Connor-Davidson Resilience Scale), она также включает в себя 25 позиций, может быть применена в системе первичной санитарной помощи, а также социальными работниками в отношении пожилых людей, проживающих в домашних условиях. Данная шкала позволяет в основном оценивать такой компонент возрастной жизнеспособности как оптимизм, формирующийся за счет понимания цели жизни в данном возрасте, способности адаптироваться к отрицательным жизненным ситуациям, а также преодоление стрессовых ситуаций за счет духовных и религиозных устремлений;


• шкала возрастной жизнеспособности Харди-Джилла (Hardy-Gill Resilience Scale), которая состоит из 14 позиций и позволяет оценить степень адаптации пожилого человека к недавно перенесенной стрессовой ситуации. Применяется эта шкала при оказании медицинской и социальной помощи на дому;


• шкала многомерной индивидуальной и межличностной оценки возрастной жизнеспособности (multidimentional individual and interpersonal resilience measure, MIIRM). Это короткая шкала, которая состоит из 8 позиций, позволяет оценивать как отношения пожилого человека с социальным окружением (реакция на поддержку со стороны окружающих людей), так и самоощущения (так называемая самоэффективность).

Безусловно, косвенно о состоянии возрастной жизнеспособности свидетельствуют шкалы, входящие в состав комплексной гериатрической оценки, например, по определению депрессии, морального состояния и пр. Однако, для целостного выявления уровня возрастной жизнеспособности важно продолжение разработки концепции данного понятия, создание новых и валидизация имеющихся опросников и шкал, а также создание скрининговых опросников [2, 4, 6, 8, 10].        

Вмешательства по увеличению потенциала возрастной жизнеспособности

С точки зрения самых общих подходов к формированию должного уровня возрастной жизнеспособности является поддержание общего уровня здоровья, обеспечение адекватного уровня физической активности и нутритивная поддержка.

Общий хороший уровень здоровья способствует формированию возрастной жизнеспособности. В данном контексте рассматривается «продвижение здоровья для каждого», то есть, начиная со среднего возраста, информирование человека о конкретных мерах поддержания здоровья для достижения «успешного» профиля старения. Из общепрофилактических мероприятий важны ежегодные медицинские осмотры, санация полости рта, следованию календарю прививок, а также выполнение рекомендаций по прививкам против вируса гриппа, пневмококковой инфекции и вируса простого герпеса, применение базисной терапии при хронических неинфекционных заболеваниях (например, постоянная антигипертензивная терапия).

Объем физической активности является одним из ведущих в поддержании возрастной жизнеспособности. Доказано, что регулярная физическая активность обеспечивает поддержание когнитивных способностей, снижает уровень тревоги и депрессии, профилактирует когнитивное снижение и деменцию. В том случае, если пожилой человек находится в сидячем положении больше 10 часов в день, у него отмечается повышение риска смертности, развития сердечно-сосудистых, метаболических заболеваний (сахарный диабет II типа), онкологической патологии. Также выявлено, что при госпитализации, во время которой отмечается снижение уровня двигательной активности, у 46% пациентов в возрасте после 70 лет имеет место значительное снижение активности в повседневной жизни. Это свидетельствует о важности внедрения популяционных программ по повышению уровня двигательной активности в пожилом возрасте. Сложно не согласится с гериатрическим лозунгом «постоянно двигаться – это как откладывать деньги на черный день», то есть формирование правильной установки на уровень физической активности способствует повышению возрастной жизнеспособности и оптимизма в самых старших возрастных группах за счет хорошего биоэнергетического здоровья [39, 40].

Нутритивная поддержка представляет собой принципиально важную позицию в достижении хорошего уровня возрастной жизнеспособности. Считается, что для этого важны диеты с ограниченным количеством калорий и использование для приготовления пищи белков растительного происхождения. Важным также является потребление достаточного количества рыбы, ограничение использование соли и сахара. В совокупности это влияет на биологический компонент возрастной жизнеспособности, снижая уровень провоспалительной активации и оксидативного стресса. Актуальным представляется широкое внедрение принципов средиземноморской диеты (высокий уровень потребления овощей и фруктов, растительного, оливкового, масла, зерновых культур, орехов, умеренное потребление белков и низкое – сладостей и молочных продуктов), которая, по современным представлениям, уменьшает хроническое иммунное воспаление и нормализовывает состояние кишечной микробиоты. Важным является обогащение пищи продуктами с высоким антиоксидатным потенциалом и богатых микроэлементами, в том числе синтетического происхождения [41, 42]. Из витаминов и микроэлементов для поддержания возрастной жизнеспособности принципиально важны такие как магний, тиамин, рибофлавин, кальций, селен, витамин D, L-аргинин. Для обогащения диеты людей со сниженным уровнем возрастной жизнеспособности мы разработали группу нутрицевтических препаратов под названием клеточные хроноблокаторы. Биорегулирубщий препарат «Кардиотон» является важным источником аминокислоты L-аргинина, янтарной кислоты и селенометионина. «Кардиотон» обладает мощным профилактическим эффектом и применяется в мультимодальных программах реабилитации при начальных атеросклеротических изменениях, повышенном артериальном давлении, также следует особо отметить, что он является мощным антиоксидантом, стимулятором продукции гормона роста и способен улучшать переносимость стрессов [42].

Заключение

Таким образом, возрастная жизнеспособность является новым, активно изучаемым феноменом в современных геронтологии и гериатрии, отражающим возможность био-психо-социальной адаптации человека к стрессам позднего возраста. Этот феномен может рассматриваться как основной объект геронтопрофилактики, а выявление способности адаптироваться к различных стрессам должно осуществляться посредством применения опросников и шкал, входящих в комплексную гериатрическую оценку. Конкретизация основной цели геронтопрофилактики посредством возрастной жизнеспособности позволит сделать профилактические программы в геронтологии и гериатрии более таргетными, ориентированными как на биологический, так и психо-социальный компоненты, а применяемые методы и методики целевыми, направленными на конкретные изменения пожилого возраста, что в конечном итоге позволит повысить качество жизни и уровень достоинства гериатрических пациентов.